卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤病例报告
1.病历摘要
女，43岁；因“反复右鼻出血，头痛半年余”于2016年7月就诊本院五官科。自诉鼻出血频率为每周3~4次，每次5~10ml，伴血凝块，塞鼻处理可好转。间断感右侧鼻根及额部深处胀痛，每次于受凉、感冒后加重。
CT检查示：蝶窦内占位。诊断为蝶窦息肉，行鼻内镜手术，术中所见考虑为异位垂体瘤，取病变活检。术后病理：垂体嫌色细胞腺瘤。免疫病理：瘤细胞GH、CK8、CK18（+），Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin（-）。
遂至本科就诊，头颅MRI提示：蝶窦内团块状长T1、长T2信号影，矢状面大小1.8cm×1.5cm，增强后明显不均匀强化。垂体激素检查均在正常范围内，诊断为无功能性异位垂体腺瘤。2017年4月予以口服卡麦角林（cabergoline，CAB）治疗，第1周：周一晚0.5mg；第2周：周一晚、周四晚均0.5mg；第3周：周一晚1.0mg，周四晚0.5mg；第4周：周一晚、周四晚均1.0mg；第5周：周一晚1.5mg，周四晚1.0mg；第6周：周一晚、周四晚均1.5mg。然后维持此剂量服用6个月。
6个月后根据病人临床症状及肿瘤情况，决定是否调整剂量或停药。服药2个月后随访，病人诉未再出现鼻出血症状，头痛症状较前明显好转。按维持剂量服药6个月后复查头颅MRI：肿瘤较前缩小，矢状面大小约1.4cm×1.2cm。头痛症状消失。1年后复查头颅MRI：肿瘤大小较前大致相仿。后停药。
2.讨论
异位垂体腺瘤为发生于蝶鞍以外的垂体腺瘤，发生率约2%，以蝶窦及鞍上最常见，也可见于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。异位垂体腺瘤常单独发生，也可与鞍内垂体腺瘤同时存在。本病例为单独发生于蝶窦的异位垂体腺瘤。目前异位垂体腺瘤发生机制仍未明确，但普遍认为在垂体细胞移行过程中，残留异位垂体细胞是异位垂体腺瘤的病理解剖基础。异位垂体腺瘤多见于40~70岁，腺瘤分布因年龄和性别，存在很大差异。无功能性腺瘤多表现为头痛、鼻塞、鼻出血，也可出现视力改变、癫痫等。
功能性腺瘤可表现为停经、泌乳、肢端肥大症，库欣综合征及甲亢等内分泌症状。异位垂体腺瘤在CT为等信号或略高信号，一般无钙化，增强扫描呈轻至中度增强。邻近骨质可受压吸收、变薄，局部可有破坏而不完整。异位垂体腺瘤MRI特点多为等T1、等T2信号，无明显强化或呈不均匀强化，强化程度低于正常垂体组织，病人也常伴发空泡蝶鞍。
部分MRI可出现囊变、钙化及出血等继发改变。异位垂体腺瘤临床常被误诊，本病例因反复鼻出血就诊于五官科，误诊为蝶窦息肉。因此，常需与该部位常见病变鉴别。蝶窦异位垂体腺瘤，要与鞍内垂体瘤侵及蝶窦鉴别，影像学上完整的鞍底硬脑膜及正常垂体是鉴别要点。另外，还应与蝶窦囊肿鉴别，MRI上蝶窦囊肿为无明显强化的囊性病变，可作为鉴别要点。还需注意与鼻腔乳头状瘤、脊索瘤、软骨瘤、颅咽管瘤等病变鉴别。
总体来说，异位垂体腺瘤诊断困难，特别是无功能性异位垂体腺瘤，常需结合术后病理资料才能确诊。无功能性垂体腺瘤以手术治疗为主，但随着无功能性垂体腺瘤药物治疗的研究进展，药物治疗越来越多应用于临床。
GREENMAN等收集1989年~2013年79例无功能性垂体腺瘤术后肿瘤残余病例，术后使用多巴胺受体激动剂（2002年前使用溴隐亭治疗，2002年后除2例病人外均使用CAB治疗）或保守治疗，随访时间（8.8±6.5）年，研究结果显示：术后发现肿瘤残余即开始使用多巴胺受体激动剂的病人，肿瘤缩小、保持稳定、增大的比率分别是80.5%、24%、4%；保守治疗病人分别是0%、53%、47%。因此，多巴胺受体激动剂应用于无功能性垂体腺瘤，能使肿瘤缩小或保持稳定。
卡麦角林是一种新型长效麦角碱衍生物类多巴胺受体激动剂，相比于溴隐亭，很少有胃肠道反应等副作用，为国外应用于无功能性垂体腺瘤最常用治疗药物。NETO等研究结果发现：D2型多巴胺受体在无功能性垂体腺瘤均有表达，CAB与D2型多巴胺受体结合从而抑制肿瘤细胞生长并促使其凋亡。同时GAGLIANO等发现CAB可通过抑制肿瘤细胞分泌血管内皮生长因子，抑制肿瘤生长。GARCIA等对19例无功能性垂体腺瘤采用6个月CAB治疗，发现6例肿瘤体积缩小＞25%，9例缩小＞10%。
BATISTA等进行一项长达2年的随机、平行、开放的临床试验，116例经手术治疗后仍有肿瘤残留的无功能性垂体瘤，治疗组（术后给予CAB治疗）94%肿瘤缩小或保持稳定；对照组（术后无任何干预手段）15.8%肿瘤出现增大；两组进展生存期分别为23.2个月和20.8个月。本病例口服CAB维持6个月后复查头颅MRI提示肿瘤较前缩小，继续维持剂量治疗1年后再次复查头颅MRI提示肿瘤大小稳定，且病人未再出现头痛、鼻出血症状。现停药继续随访中。
无功能性异位垂体腺瘤相较于无功能性垂体腺瘤发生位置特殊，临床罕见，术前诊断困难，但治疗方法相似，对无明显占位效应、有手术禁忌证及无手术愿望的病人来说，口服卡麦角林是最佳选择。由于卡麦角林的服用剂量、治疗周期目前尚无统一标准，因此，需进一步多中心临床随机对照试验及长期随访研究。
大剂量使用卡麦角林有增加心脏瓣膜病发生的风险，但本病例小剂量用药及治疗前后心脏多普勒超声随访未发现心脏瓣膜有器质性改变。综上所述：卡麦角林可作为治疗无功能性异位垂体腺瘤安全有效的药物，能减小及控制肿瘤体积，明显改善临床症状。
来源：何蒙蒙,祁震宇,钟方平,李政,惠国桢.卡麦角林治疗无功能性异位垂体腺瘤1例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2020,25(10):469-470.
