内镜下经鼻入路显微切除侵袭海绵窦垂体瘤临床分析
海绵窦位于蝶鞍两侧、眶上裂后方，其内走行颈内动脉及第Ⅲ-Ⅵ脑神经：因其位置深在、解剖复杂而一直被视为手术禁区。直至1965年，Parkinson成功经海绵窦入路治愈1例颈内动脉海绵窦瘘，开启了海绵窦手术的先河。侵犯海绵窦的垂体瘤往往只能行鞍内部分切除，而对残留肿瘤行姑息性放疗。
20世纪90年代颅底显微外科取得了巨大进步：Dolenc开创了由海绵窦上壁经Dolenc三角、动眼神经三角切除海绵窦内垂体瘤手术：Hakuba开创了由中颅窝底海绵窦侧后方硬膜间入路经Fukushima、Parkinson三角切除海绵窦肿瘤。但二者均以眶颧入路为基础，有开颅过程耗时长、术后常出现颅面变形的问题。
21世纪初，以匹兹堡Kasssam为首的神经内镜专家在中央颅底取得突破，开创了内镜下经鼻经海绵窦前壁切除海绵窦垂体瘤的方法：利用鼻腔直达中央颅底，充分发挥内镜可抵近观察、在更加显微状态下切除肿瘤的优势，获得了治疗侵袭海绵窦垂体瘤的良好效果。本研究对东部战区总医院神经外科2015年4月—2018年5月收治的9例内镜下经鼻手术切除的侵袭海绵窦垂体瘤患者的临床资料进行回顾性分析：探讨其诊断及入路的解剖要点、内镜下肿瘤切除技巧和术中动脉、脑神经的保护。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者中，男5例，女4例，年龄20～63岁，平均年龄38岁，出现症状至就诊平均8.2个月。9例患者均有头痛症状，并伴有不同程度的视力下降、视野缺损。其中5例患者为无功能性腺瘤，2例患者为生长激素（growth hormone，GH）腺瘤（肢端肥大症），2例泌乳素（prolactin，PRL）腺瘤（男性性功能障碍，女性停经、泌乳、不育）：患者均因不能耐受溴隐停的不良反应要求手术治疗。
1.2影像学及内分泌学检查
9例患者术前均行鞍区MRI平扫及增强扫描检查：其中Knosp3A级2例、Knosp3B级3例、Knosp4级4例：均在术后48h内复查MRI。手术前、后均检测血垂体激素水平：术前5例非功能腺瘤患者血垂体激素检测未见垂体功能低下：2例肢端肥大症患者均血GH水平＞2.5ng/mL，OGTT试验不能抑制：2例泌乳素腺瘤患者的血PRL水平均＞200μg/L。
1.3手术方法
9例患者均采用内镜下经鼻入路显微切除肿瘤。2例Knosp3A级患者采用标准的经蝶显露，充分磨除鞍底（前后见海绵间窦，左右见海绵窦内侧缘）：而Knosp3B级、Knosp4级患者需要更大的操作空间，均采用经翼腭窝显露，将患侧中鼻甲切除、磨除蝶骨翼突板进入蝶窦侧隐窝，除了标准磨除鞍底外，还要磨除海绵窦前壁、颈内动脉斜坡旁段表面的骨质（图1）。
肢端肥大症患者的颅底骨质增生，增加了骨质磨除时间，增大了颈内动脉定位的难度。切开海绵窦前壁硬膜时，如出现大量静脉血涌出，向切口内注入Surgifoam（液态明胶）即可获得满意控制。切除肿瘤时采用双人三手或四手操作，在海绵窦内操作时先用Doppler定位颈内动脉位置，术中行第Ⅵ脑神经电生理监测。对肿瘤质地较软者用吸引器轻柔吸除肿瘤：对肿瘤质地坚韧且与颈内动脉粘连紧密者，切勿强行拉拽，而是尽量肿瘤减容，为后续放疗或药物治疗创造有利条件。术中5例患者出现脑脊液渗漏，均用鼻中隔带蒂粘膜瓣多层修补（Knosp4级3例、3B级2例，肿瘤突破鞍膈向鞍上生长，其中无功能腺瘤4例、PRL腺瘤1例）。
1.4术后随访
对9例患者术后均行电话随访，随访时间5.3～36个月，无失访者。随访内容包括：视力、视野、眼球活动及血内分泌和影像学复查结果。
2.结果
2.1手术效果
本组患者中，肿瘤全切除者6例，其中Knosp3A级2例、Knosp3B级3例（图2）、Knosp4级1例：次全切除者3例，均为Knosp4级，其中无功能性、PRL腺瘤、GH腺瘤各1例。术后48h内复查鞍区MRI未见海绵窦内残留肿瘤出血。
术后1周复查视力、视野均较术前有所改善。术后1周复查垂体激素：无功能腺瘤患者均激素水平正常，PRL腺瘤全切者PRL降至26μg/L，GH腺瘤全切者GH降至0.5ng/mL，PRL腺瘤和GH腺瘤未全切者均未达到内分泌功能缓解。见表1。
2.2并发症
术后，1例患者出现脑脊液鼻漏，经腰大池置管1周后治愈：1例患者出现外展神经障碍，复视。本组患者中均无颈内动脉损伤及颅内感染者。见表1。
2.3随访结果
MRI复查显示，全切患者均未见肿瘤复发：次全切患者术后3个月均行放射外科治疗，均未见残留肿瘤增大。1例外展神经麻痹患者，术后6个月时功能恢复、复视消失。PRL腺瘤次全切患者，放疗后改服卡麦角林，血PRL水平降至正常。GH腺瘤次全切患者，放射外科治疗1年后，随机血GH水平＜2.5ng/mL。
