早泄临床治疗新进展（二）
2.2.2 氯丙咪嗪（Clomipramine）
氯丙咪嗪是一种能抑制去甲肾上腺素和5-HT再摄取的三环类抗抑郁药。它通常被用来治疗强迫性精神障碍。研究中使用持续用药和按需用药，结果显示IELT有显著延长。一项评估对PE的系统治疗的回顾性分析发现氯丙咪嗪可以有效地治疗PE，特别是采用持续用药以后。结果也显示它的疗效可以和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）一决高下。有结果显示，按需使用氯丙咪嗪可以使IELT延长4倍，然而它的副作用发生率也高。
2.2.3 血清素抗抑郁药（Serotonergic antidepressants）
为精神科用药。SSRIs已被被用来延缓射精，也确实可以使IELT延长几分钟。它们通常被用来治疗抑郁症，但人们注意到延迟射精是它们常见的副作用之一。通常使用较低剂量来治疗PE。其副作用包括口干、困倦、恶心、性欲降低和ED。目前四种常见的被用来治疗PE的SSRIs有：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（百可舒）、舍曲林（左洛复）和西酞普兰（西普兰）。
至少有3个5-HT受体亚型被识别到对射精有影响，包括5-HT1a、5-HT1b 和5-HT2c。 激活5-HT1a
受体有促进射精的作用，但是激活5-HT1b and
5-HT2c有延缓射精的作用。为了防止对突触后5-HT受体的过度刺激，5-HT转运过程中随时将5-HT从突触后移到突触前的神经元中。
5-HT从突触前的神经元释放到突触，并激活
5-HT1b受体。由此导致突触中5-HT释放的减少。SSRIs的5-HT转运机制等增加突触中5-HT。这反过来又激活5-HT1a和5-HT1b受体抑制5-HT在突触间隙中的释放。其结果是所有突触后5-HT受体受到持续的轻度刺激。经SSRIs治疗几天后，受体变得不敏感，因此他们对5-HT释放的抑制减少。最终更多的5-HT释放到突触。5-HT2c受体的激活调节射精阈值和延迟射精，但这种延迟的程度上取决于多种因素，包括SSRIs的类型、剂量、使用频率和基因决定的射精阈值。
帕罗西汀、舍曲林、氟西汀治疗PE都已进行过评估，其中帕罗西汀疗效最佳，其次是舍曲林和氟西汀。但已发现的缺憾是，这些药物有其他有关性的副作用，如性欲减退、性高潮障碍和ED。观察所有这类药物，无关性的其它副作用包括失眠、乏力、恶心、便秘、食欲不振等。突然停止或减少的SSRI治疗可发生停药综合征，症状包括头晕、恶心、呕吐、疲劳、头痛、共济失调、嗜睡、焦虑、易激动和失眠等。从停药24-72小时后开始出现症状，并可能会持续1周以上。一般建议，SSRIs类药物不应突然停药，而应在几周内逐渐减小剂量，这是因SSRIs的半衰期较短而发生的一种较常见现象。
副作用的出现与长期运用SSRIss有关，“按需”服用SSRI建议可能有益于治疗PE。沃尔丁格（Waldinger）和他的同事评价，使用25毫克氯米帕明或20毫克帕罗西汀，虽然有明显的疗效，但另一方面并没有显示这种方式能显著地延长IELT。阿卜杜勒-哈米德（Abdel-Hamid
）和他的同事在评价SSRIs影响的基础上发现，帕罗西汀优于暂停-挤压法，然而只是稍微提高IELT的中位数，治疗前、暂停-挤压法和帕罗西汀治疗后的IELT分别为3分钟和4分钟，较治疗前的1分钟稍有延长。
据观察，按需治疗和传统的SSRIs类药物治疗PE是成功的，当与5-HT1a受体拮抗剂或其他一些治疗方法结合起来，刺激5-HT迅速释放。5-HT1a受体拮抗剂与敏感的SSRIs联合运用，在临床上证明可推迟射精，但单独使用却不能有效地延缓射精。这是非常有前途的，但对这种组合必须做进一步的研究才可以得出结论。
虽然SSRIs类药物也有治疗PE的作用，但必须谨慎使用。必须告知患者与本类药物使用有关的自杀意念的风险。患者必须随访并记录，让其知道，他们使用的是“超适应症范围”的治疗，以及发生概率小但有关自杀的风险。
对PE治疗有效药物的需求，促进了达泊西汀有关这个特定用途的研究进展。
2.2.4 达泊西汀（Dapoxetine）
达泊西汀（Priligy）是一种新型的SSRIs药物，类似于其它SSRIs，通过抑制5-HT再摄取转运施加影响。药理研究证明，该药是一种强效转运抑制剂。达泊西汀是一种短效的SSRIs，因此可能是更适合作为PE的“按需”治疗。已经有几项随机安慰剂对照试验评价达泊西汀。使用30和60毫克的剂量，观察到用药后血浆峰浓度为1.01和1.27小时；该药消除也快，半衰期为1.3至1.4小时，似乎有非常小量的蓄积。其它SSRI类的半衰期在1至4天，长期使用后有明显的蓄积。
与治疗前和安慰剂相比，达泊西汀能显著改善IELT。一些研究已经表明，治疗前和安慰剂组、性交前30-60分钟服用30毫克和60毫克达泊西汀的IELT分别为1.66、3.03和3.15分钟。性交3至4小时前使用安慰剂、30毫克和60毫克达泊西汀的IELT的时间分别为1.79分钟、3.06分钟和3.97分钟。与安慰剂相比，达泊西汀不仅显著增加IELT，在性交前1至3小时服用初始剂量也是有效的。对这项试验数据的进一步分析表明，服用该药的男性能更好地延长IELT、控制自己的射精，更有可能是达泊西汀试验的武器。III期安慰剂对照试验使用达泊西汀60毫克，在超过9周的时间内，患者报告的结果有显著改善。
最近一项来自于22个国家的III期临床试验，对达泊西汀30毫克和60毫克与安慰剂的评估表明，达泊西汀能使IELT显著延长。在24周后试验结束时，安慰剂组、30毫克和60毫克达泊西汀治疗组的IELT分别从治疗前的0.9分钟增加到1.9分钟、3.1分钟、3.5分钟。与安慰剂相比，所有患者报告的结果均有显著的改善。目前，达泊西汀在英国尚未批准运用于男性PE的治疗，但已经在其他几个欧洲国家获得批准。然而，似乎有证据证明它是有效的，且耐受性良好。
2.2.5 PDE-5抑制剂
许多男人的PE，也伴有ED。ED是否与患者PE进展过程中的焦虑有关；或是患者在性交之前即射精，其勃起失败也未可知。然而，鉴于患者使用PDE-5抑制剂能延长勃起时间，从而引发该类药物治疗PE有效的假说。一项比较氯丙咪嗪、舍曲林、帕罗西汀、西地那非和暂停-挤压法的研究发现，男性服用西地那非组的IELT的增加了15倍，较其他治疗方法增加了3-4倍，西地那非也是患者最满意的。进一步的研究，比较西地那非、帕罗西汀和挤压技术治疗PE但不伴有ED的患者，再次显示出西地那非比其他两组治疗效果好。遗憾的是，进一步的研究发现西地那非组IELT未能显著增加。然而，最近的一项使用伐地那非比较安慰剂或舍曲林在一项随机、前瞻性、交叉的小型研究发现，对于长期PE的男性，显示服用伐地那非的IELT显著增加以及患者其它报告结果的改善。两项小型的研究表明，帕罗西汀联合西地那非结合比单独服用帕罗西汀的IELT显著改善，但遗憾的是联合治疗的副作用发生率较高。显然，进一步扩大使用PDE-5抑制剂的研究是必要的。
3 实验性治疗方案
Wise 和Watson
根据阴茎过敏假说发明了一种新设备，通过脱敏使得IELT有明显延长。循环使用6周，每天30分钟。一旦它被磨穿，患者将需要单独或与性伙伴手淫，至少每周3次，每次5分钟，直到他几乎不能控制射精时，重复2-3次，并最终通过手淫射精。该设备已不再是仅供有经济实力的患者使用，它可能再次成为越来越多的男性患者去诊所接受治疗的手段之一。
背丛神经切断术或透明质酸凝胶龟头注入手术。尽管有报道术后IELT显著增加的积极成果，两组接受背丛神经切断术或背神经切断术+透明质酸凝胶龟头注入术，都有明显的副作用，包括阴茎麻木、感觉异常和疼痛等。一组仅接受玻尿酸龟头注入的报道说没有副作用。背神经切断术没有得到广泛的实践。但是，现在有5年的研究数据表明，透明质酸龟头注入物保持良好，显示为治疗PE有长期疗效。
脉冲射频神经调节已被用于治疗PE的阴茎背丛神经脱敏。这是一项小型研究，包括15例原发性PE。这项试验性研究的初步结果表明：运用该方法治疗后，患者的IELT较治疗前显著增加；目前还没有报告有疼痛、阴茎感觉减退或ED等问题。
4 结论
PE是一种普遍的状况，在所有年龄段的男性中都有发生。它对于男性及其性伴侣的生活质量具有重大的影响，因此它是一个重要的性问题。在英国，目前还没有授权的药物用于治疗PE。一些药物已被用于治疗PE，包括使用局部麻醉剂、阿片类镇痛药曲马多、SRIs类药物，以及PDE-5抑制剂。达泊西汀是一种短效的SSRI药物，已专门用于治疗PE，结果到目前为止，看起来是非常有前途的。
