肠梗阻病例分析
病例资料
患者男性，44岁。主因逐渐加重的脐周疼痛和胆汁性4日入院。患者无、或胃肠道出血的表现，既往史无特殊。无吸烟和酗酒史，家族成员均无遗传性血栓形成疾病史。
入院检查患者表现为和呼吸急促。腹部检查显示腹部胀气并伴有轻度弥漫性压痛。X线腹平片显示肠管扩张并伴有多个气液平面。患者水平，，肝均正常。
腹部增强CT显示近端空肠狭窄伴近端空肠袢扩张水肿，门静脉汇合处血栓形成并延伸至肠系膜上静脉（SMV）并形成多个侧支循环（图1）。
（图1 腹部对比增强：a)箭头指向近端空肠狭窄；b)箭头指向门静脉汇合处和肠系膜上静脉多个侧支；c)肠管扩张伴气-液平面）
患者接受急诊剖腹手术，术中发现一段空肠狭窄伴近端扩张，切除空肠12cm，行空肠-空肠吻合术。大体标本显示严重狭窄伴近端肠管扩张。
患者术后恢复顺利。切除标本的组织学显示血管内血栓形成和非特异性炎症。
讨论分析
肠系膜动脉栓塞和血栓形成是肠系膜缺血性疾病的常见原因，多发生于老年人群。肠系膜静脉血栓形成（MVT）是肠系膜缺血的少见原因，在肠缺血病例中占比不到10%，MVT患者多为高凝状态，也可以源于、炎症、创伤、脾切除术等。
与肠系膜动脉闭塞的快速暴发的病程相比，MVT病程通常具有隐匿性。根据血栓形成的速度，MVT可分为急性、亚急性和慢性三种类型，在急性MVT患者中，由于静脉快速完全闭塞导致侧支发育时间不足，可导致肠缺血但很少发生穿孔性。而在慢性MVT患者中，侧支循环发育可确保静脉回流，但不足以预防慢性肠缺血。在肠缺血的康复阶段，可在后期发生纤维化，进而引起肠腔狭窄和。肠梗阻通常出现在肠系膜血栓形成后的数周。
在MVT合并肠梗阻的病例中，多数会有两个阶段的表现，即初期患者因腹痛被诊断为MVT，开始接受抗凝治疗，随后表现为肠梗阻。本例患者的肠梗阻是肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）的最初表现，患者在急性期早期无明显表现，可能是由于持续轻度的肠缺血，最终导致肠道纤维化、狭窄和梗阻。
MVT的临床表现通常是非特异性的，腹部彩色多普勒超声检查肠系膜血流情况及腹腔积液量、肠壁厚度，对诊断有所帮助。对比增强CT（CECT）诊断MVT的敏感性达90%以上，此外，CECT还可以评估肠缺血，为选择符合保守治疗条件的患者提供帮助。扫描发现侧支循环的存在与否有助于区分急性MVT和慢性MVT。尽管本例患者对于常见的血栓形成状态进行了筛查，但仍未明确MVT的原因。
MVT的治疗目标是预防肠梗阻、穿孔性腹膜炎以及疾病复发。抗凝治疗是MVT治疗的基本措施。抗凝治疗不但能防止血栓继续形成，还能降低平均住院日、死亡率、外科手术率及短肠综合征的风险，同时还可以留置导管进行术中及术后的局部溶栓，效果好。在急性MVT中，肠坏疽和穿孔性腹膜炎者需要进行急诊手术治疗；而在慢性MVT中，肠狭窄和肠梗阻需要手术治疗。如果患者存在遗传性血栓形成，则需要终身进行抗凝治疗。
MVT是急诊外科较为少见的一种急腹症，随着影像学技术的发展以及医生对该疾病认识的提高，使该病的早期诊断成为可能。值得注意的是，长期轻度肠系膜缺血可导致肠狭窄形成，对于急性期未出现症状者，后期仍有可能因肠狭窄而需要手术切除。病因检查以及早期抗凝治疗是避免术后复发的关键。
参考资料：
1.Vekariya P, Daneti D, Senthamizhselvan K, et al. (June 14, 2021) Acute Intestinal Obstruction as an Initial Presentation of Mesenteric Venous Thrombosis. Cureus 13(6): e15652. doi:10.7759/cureus.15652
2.冷瑞,李春民.等.肠系膜静脉血栓形成22例治疗效果分析.中国普外基础与临床杂志[J].2020.27(10):1245-1248.
