一例杏核致绞窄性肠梗阻肠坏死病例分析
肠梗阻是外科常见的病症，而机械性肠梗阻尤为多见。因食用水果造成机械性肠梗阻，进而发展为绞窄性肠梗阻导致肠管坏死的病例，目前国内罕有报道。我院曾收治1例老年男性患者因杏核导致的回肠坏死，现报道如下。
病历资料
患者男性，77岁，因突发性腹痛一天，伴恶心、呕吐在我院急诊科就诊。心电图提示：窦性心律，大致正常心电图。胸部透视：心肺膈未见异常。在急诊科以“急性胃炎”行补液及抗感染治疗，第二日，腹痛不能缓解，呈全腹性持续性隐痛并阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，伴腹胀，肛门停止排便排气。
行腹部超声检查，胃肠道超声所见：上腹部肠管积气明显，肠管内以气体反射为主，上中腹部肠管局部扩张，肠内容物增多，以含气的液性为主，局部肠壁稍增厚。于右下腹回盲部肠管内可见一大小约2.1×1.5×1.0cm的椭圆形强回声团，表面呈弧形，其后伴声影，观察数分钟强回声团外形无变化，位置无变化。胃肠道超声提示：符合肠梗阻表现肠管内强回声团肠石。肝胆超声未见异常。腹平片提示：肠梗阻。遂以“单纯性肠梗阻”转入我院外科。
查体：T 37.2℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。营养中等，表情痛苦。心肺未见异常。腹部略膨隆，未见肠型及肠蠕动波。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，听诊肠鸣音亢进。继续行补液、胃肠减压及抗感染等保守治疗。
第四日，患者腹痛无缓解，疼痛加剧呈持续性，腹胀明显。查心电图；窦性心动过速，室性早搏。血常规：白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞分类0.601，血红蛋白149g/L。血尿淀粉酶未见异常。
复查胃肠道超声：右下腹肠管内强回声团依然存在，形状大小及位置无变化。以强回声团为中心，被厚约12mm的低回声肠壁包绕呈一大小约6.6×2.5×2.3mm的混合型团块，团块外形规则边界清。团块以上肠管扩张明显，肠内容物增多，以不均质液性为主。肠管肠壁增厚，厚约0.7mm，回声减低呈“鱼骨状”，观察数分钟不见肠管蠕动，肠间隙扩张，肠间隙见可见积液无回声，CDFI：增厚的肠壁及团块内未见血流信号。超声提示：肠石性肠梗阻？肠壁缺血？腹腔积液。
X线钡灌肠大肠造影：肛管插入顺利，灌入钡剂及注入气体后，可见钡剂依次通过直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠，钡剂未进入盲肠及回盲部，升结肠近端未见“充盈缺损”及受压征象，其余各段肠管扩张良好，黏膜规则，未见异常，X线诊断：钡灌肠大肠造影未见异常。
下腹部CT平扫：右下腹相当于真骨盆连线水平肠管或肠壁见高密度影，约15×23mm，大小，肠壁增厚，肠管扩张，结构未见异常，骨盆区至耻骨联合以上见光滑的肠管影，CT提示：右下腹良性病变伴钙化。电解质系：K 3.34mmol/L，Na 136.51mmol/L，Cl 104.38mmol/L。追问病史，患者来院就诊前一日曾食用熟杏4～6枚。临床确诊为“肠石性肠梗阻”的诊断。考虑患者有电解质紊乱且绞窄性肠梗阻存在，患者有手术指征且无禁忌症，遂行全麻下剖腹探查术。手术所见：右下腹肠管粘连成团，距回盲部45cm处回肠紧密粘连成角，肠壁高度充血、水肿、增厚，部分呈紫黑色，肠间隙有一脓肿，可见较多的白色脓液，肠壁有一0.5cm的破口，粘连以上肠管扩张。行回肠部分切除术，术后标本：切除肠管约60cm，中段有一6cm狭窄，狭窄近端肠腔内可见一较大的杏核。术后诊断：①肠梗阻，②小肠内瘘，③肠腔内异物。病理诊断：小肠溃疡性结肠炎，肠周淋巴结反应性增生。术后给与一级护理，禁食水，补液，静脉营养及抗感染治疗，住院14d后痊愈出院。
讨论
肠梗阻发病急且病因复杂，变化快，是外科常见的急腹症。肠梗阻不但可以引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性病生理的紊乱，临床表现复杂多变，机械性肠梗阻是最常见的一种。根据有无血运障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种。单纯性肠梗阻多以保守治疗为主，一般经持续胃肠减压，补液及抗感染等多能解除，而绞窄性肠梗阻则易早期手术，所以如何判断肠梗阻段有无血运障碍是治疗方式选择的关键。本病例为老年男性，因食用熟杏后引起腹痛，急性起病以腹痛伴恶心呕吐等消化道症状为主，并可排除心肌梗死等心肺系统疾病。发病第二日腹痛无缓解，出现腹胀及停止肛门排便排气等典型肠梗阻的症状，胃肠超声检查和X线腹平片同时提示肠梗阻，所以肠梗阻的诊断比较明确。一直以来，X线腹平片被认为是诊断肠梗阻的首选方法。但据文献报道，20%～52%的病例腹部平片不能提出肯定的诊断，诊断梗阻部位的能力十分有限，而且不能诊断梗阻的病因。本病例为杏核引起的肠梗阻，杏核对X线来说是透光的，阴性不显示，所以X线检查无法显示梗阻的病因和部位。
近来，随着超声诊断技术的普及和提高，超声通过观察肠管扩张的程度、肠内容物的异常增多、肠壁的厚度及肠道蠕动期提出肠梗阻的诊断同时，在近回盲部扩张的肠腔内发现异常的强回声团。经过对异常强回声团块的连续动态观察后，做出“肠石性肠梗阻”病因和梗阻部位的诊断提示。在随后的复查中，超声观察到肠石与肠石部位肠壁的异常增厚混合成团，梗阻以上肠管异常扩张、肠内容物的进一步增多、蠕动消失，肠壁异常增厚以及腹腔积液等指征的出现，提出“肠壁缺血”这一“绞窄性肠梗阻”的重要依据。同时X线钡剂灌肠大肠造影也排除了结肠肿瘤的可能，结合CT检查结果“右下腹良性病变伴钙化”临床考虑梗阻部位以上肠管发生血运障碍，做出绞窄性肠梗阻的诊断，患者有手术指征且无禁忌症，随后在全麻下行剖腹探查术，手术及病理结果证实了术前诊断。
综上所述，本病例系老年男性，食用熟杏后因吞入杏核而致肠梗阻。具有起病急，发展快的特点，经保守治疗无效而发生绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻由于梗阻的肠袢发生了血运障碍，极易导致肠坏死、肠穿孔及弥散性腹膜炎、中毒性休克等严重后果，发生肠坏死的病例死亡率可高达20%～30%，所以早期诊断和及时正确的治疗非常关键。超声检査简单、安全、价廉可重复性好且具有动态观察的优势。超声不但可明确肠梗阻的诊断，还可以判断梗阻的部位、程度和病因，对肠梗阻有无发生绞窄具有较高的诊断价值。
