内镜下幽门肌切开术治疗糖尿病胃轻瘫诊疗分析
病例资料
患者男，27岁，6年前诊断为糖尿病">2型糖尿病，1年前开始出现早饱、腹胀、腹痛、呕吐等症状并逐渐加重，同时出现血糖控制不佳，多次因酮症酸中毒就诊；上消化道造影检查提示胃排空明显延迟（图1）；胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿，胃蠕动波减少；其余肝功能、血常规及电解质等检查未见明显异常。患者既往有糖尿病史6年，消化道症状明显且持续存在1年，胃镜及造影检查排除机械性梗阻并提示存在胃排空延迟，糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）诊断明确，胃轻瘫症状严重指数（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）评分4.67分。予甲氧氯普安、兰索拉唑、多潘立酮、莫沙比利等药物治疗6个月后上述症状未见明显好转，因费用、手术风险及术后生活质量等原因，患者拒绝行外科手术治疗。完善术前检查排除手术禁忌后，患者在气管插管全麻下行内镜下幽门肌切开术（Gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，G-POEM），于胃窦前壁距幽门5 cm处行黏膜下注射，注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液；纵形切开黏膜层2 cm，暴露黏膜下层；分离黏膜下层，建立黏膜下隧道至超过幽门环0.5 cm；距幽门2 cm处切开幽门环形肌及斜形肌至隧道终点处；冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；最后予钛夹关闭黏膜层切口（图2）。术后予禁食、抑酸、抗炎、止血、营养、补液等处理。术后1周复查上消化道造影确保无穿孔后（图3）逐步开放流质、半流质饮食，未再出现早饱、恶心呕吐、腹胀腹痛等症状，术后10 d出院。术后1个月复查上消化道造影示胃蠕动可，幽门管通畅，未见明显潴留（图4）。术后3个月随访，患者可耐受半流质饮食，无呃逆、呕吐、腹痛等症状，进食固体食物后略有上腹部酸胀感，GCSI评分0.67分，生活质量明显提高。
图1 术前上消化道钡餐造影显示胃排空明显延迟；图2 内镜下幽门肌切开术。2A：距幽门5 cm处切开黏膜层；2B：海博刀分离黏膜下层，建立隧道；2C：纵行切开环形肌束；2D：电凝创面出血点和小血管，确保无活动性出血；2E：金属夹关闭黏膜层切口；图3 术后1周复查上消化道造影未见穿孔；图4 术后1个月复查上消化道钡餐造影示胃蠕动可，幽门管通畅，未见明显潴留
讨论
DGP的概念最早于1958年由Kassander提出，2002年正式归属于胃肠动力性疾病。DGP属于糖尿病的慢性消化道并发症，国外文献报道50％～76％的糖尿病患者存在胃排空延迟，国内文献报道其在2型糖尿病患者中的发病率为62.02％。胃排空延迟不仅影响患者对食物及口服药物的吸收，使血糖大幅波动而出现危险状况，更会引起内环境紊乱，甚至导致全身衰竭，故对DGP发病机制、诊断及治疗的研究正日益受到重视。
早期研究认为，DGP的发生是由于患者长期高血糖引起的自主神经及胃肠内神经受损所致。近期研究发现，Cajal间质细胞缺损、胃肠激素紊乱及胃肠微循环障碍等均参与了DGP的发生。
目前尚无DGP的统一诊断标准，现普遍认为其诊断需满足以下几点：（1）糖尿病史＞5年；（2）存在明显的腹胀、早饱、厌食、反酸、恶心呕吐等症状＞2个月；（3）胃镜检查无黏膜损伤或幽门梗阻；（4）肝功能正常；（5）可合并周围神经病变或视网膜病变；（6）消化道造影显示有胃排空延迟。此外，为了对胃轻瘫严重程度及治疗效果进行评价，Revicki等基于医学文献、临床医师访谈等发明了GCSI，该表由3个子量表、9条常见的胃轻瘫症状组成，患者被要求根据自己的经历将症状分为无、非常轻微、轻微、中等、严重、非常严重6级水平，分别评以0、1、2、3、4、5分，每个子量表的得分为该表各条目的平均分，GCSI总分则为3个子量表的平均分，若其中一个子量表分数丢失，GCSI总分数将丢失，分数越高则表示胃轻瘫越严重。
到目前为止，DGP的有效治疗方法仍极为有限。胃复安是美国食品和药物管理局唯一批准的用于治疗胃轻瘫的药物，多数患者因药物副作用停药导致症状反复，而对于症状严重的患者，单纯药物治疗的疗效欠佳。内镜下注射肉毒杆菌毒素也是临床常用的治疗手段之一，但其真实疗效一直备受争议，最近有研究指出肉毒杆菌毒素在缓解GDP患者症状方面并没有明显差异，故美国胃肠病研究学会并不推荐这一治疗方法用于治疗DGP。
近期研究发现，腹腔镜下幽门成形术能持续缓解DGP患者症状，但手术的高风险、术后并发症等因素都制约了此方法的普及。近年来，POEM越来越多地被用于治疗贲门失弛缓症患者，其疗效获得了广泛认可，贲门失弛缓症和DGP二者在解剖结构、操作仪器、手术方式等方面都有相似之处，这为内镜下治疗DGP提供了新思路。在POEM的基础上，Kawai等提出了G-POEM的概念，并成功进行了动物实验。Khashab等于2013年首次成功将G-POEM用于治疗DGP患者。随后，Gonzalez等报道了欧洲首例G-POEM，患者术后症状明显缓解，生活质量明显提高。G-POEM对于难治性胃轻瘫的治疗价值正逐渐受到关注，但国内目前尚无相关的文献及病例报道。本文报道了笔者所在医院实施的首例DGP患者G-POEM，不同于之前的文献报道，本次手术选择的隧道口位置为胃窦前壁，其优势有以下几点：（1）胃窦前壁操作更简便，更易建立隧道；（2）前壁外侧无重要脏器及大血管，操作更为安全；（3）一旦出现出血、穿孔等并发症需要外科手术治疗时，前壁开口更易于手术操作的进行。该患者手术过程顺利，术后1个月复查上消化道造影未显示胃排空延迟，在之后3个月的随访中，患者消化道症状基本缓解，由此更进一步证实了G-POEM的可行性及有效性。虽然目前对于G-POEM的手术指征及并发症的防治仍有待进一步完善，前壁隧道口的优势也需更多数据证实，但不可否认其对DGP的治疗有着巨大的潜力。
