ASTM E1384-07(2013)
电子医疗记录 (EHR) 的结构和内容的标准实施规程

Standard Practice for Content and Structure of the Electronic Health Record (EHR)

标准号

ASTM E1384-07(2013)

发布

2007年

发布单位

美国材料与试验协会

当前最新

ASTM E1384-07(2013)

 

 

引用标准

ASTM E1238 ASTM E1239 ASTM E1633 ASTM E1639 ASTM E1714 ASTM E1715 ASTM E1769 ASTM E2118 ASTM E2369 ASTM E2473 ASTM E2538

适用范围

1.1 第一部分（第 5 节）标识了传统纸质记录中携带的信息项，这些信息项由纸质记录常见的面向源的结构组织而成。本节的目的是提醒用户 EHR 逻辑结构应包含的信息范围，并为随后对患者记录进行更抽象的描述提供参考点。
4.1.2第二部分（第6节）提出了一些操作原则，包括应指导电子病历实施和操作的隐私和安全等事项。
4.1.3第三部分（第7节）描述了EHR的逻辑数据组织和内容（通用数据模型）。它不是构建或实施 EHR 系统的蓝图。该模型根据 EHR 的主要信息结构和内容呈现了一个组织。重点是存储所有临床相关患者信息所需的结构：描述患者状态的信息；针对患者变量的行动；以及为诊断、教育或治疗患者而采取的行动。这些被视为电子病历的存储库功能。该标准并未描述可能使用 EHR 中包含的信息的应用程序所需的所有数据结构。特别是，用于控制和指导护理过程的数据结构，例如使用审查或质量保证，以及可用于判断患者护理的目标或阈值（例如，平均住院时间）不包括在内。
4.1.3.1 有许多不同的方法来实现可以映射到所提出的模型的物理结构。需要强调的是，该标准既不应阻碍技术进步，也不应定义EHR系统实施的精确方式。
4.1.3.2 本指南的重点是应包含的信息类型以及 EHR 中数据组织的全局描述。本指南不详细讨论与患者护理收费和计费相关的问题，仅涉及支持常见收费和管理问题所需的文档。
4.1.3.3 本标准涉及存储在 EHR 中的健康信息，而不是作为消息发送至 EHR 或从 EHR 发送的健康信息。为了确保 EHR 范围内的现有医疗信息学消息中的信息内容可以映射到 EHR 结构中，我们付出了巨大的努力。在映射是一对一的情况下，EHR 数据元素已与消息字段交叉引用。然而，电子病历不仅仅是消息的集合。它对其存在的上下文做出了更强的假设，因此一方面消息的结构和内容与另一方面 EHR 之间并不存在完美的对应关系。
4.1.3.4 本指南适用于多种规模。尽管最终目标是覆盖整个国家和个人一生的电子病历，但现实是......

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