急性冠脉综合征如何进行强化降脂治疗？
急性冠状动脉综合征患者特别是急性心肌梗死患者，可因应激状态，基线血脂浓度有较大波动。急性心肌梗死发生24h后，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白（apo）A1及apoB均有明显下降，而甘油三酯（TG）却增加；4——5d
后变化最为明显，2——3个月后可回到基线状态。此外，LDL和HDL颗粒的性质也会发生变化。目前认为，对于急性冠状动脉综合征患者，无论基线血脂浓度如何，都需要积
极地应用他汀类药物，进行强化降脂治疗。
指南推荐
急性冠状动脉综合征
属心血管极高危人群，将这类患者的LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）是合理选择。所以，临床上对急性冠状动脉综合征患者，尽早开始给予他汀类药物。
不仅能降低急性冠状动脉综合征急性期病死率和改善心肌缺血症状，还具有另外两点益处：（1）能调动患者坚持降胆固醇治疗的积极性；（2）能缩小临床上的“治疗空隙”,
使更多的患者得到必要的降胆固醇治疗。对急性冠状动脉综合征患者，进行强化降脂治疗需坚持多长时间？是尚未解决的临床问题。从理论上说，治疗时间越长，临床获益会越
大。
他汀类药物治疗急性冠状动脉综合征的临床获益机制尚存争议。经过他汀
类药物治疗后，可观察到动脉粥样硬化斑块中的脂核容积减小，斑块变稳定；同时，斑块体积经容积也可明显减小，冠状动脉管腔扩大，血流增加。目前认为，他汀
类药物治疗后的临床获益主要归功于血液中LDL-C降低，另外即便LDL-C基线水平正常或水平较低的急性冠状动脉综合征患者也能从中获益。但也有人认为，他汀还具有
独立于降脂作用外的多效性，抑制小G蛋白的活性，发挥其抗炎，抗氧化应激等心血管保护效应。但是，他汀类药物这些非降脂作用在临床上能发挥多大的益处尚难确定。
2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉硬化学会发表的血脂异常管理指南指
出：有试验及荟萃分析支持急性冠状动脉综合征早期应常规立即予以较大剂量的他汀治疗。因此，建议急性冠状动脉综合征患者住院的前4天应给予大剂量他汀治疗；若已知其基础LDL-C
水平，则应选用合适的剂量以使LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）。对于那些大剂量他汀治疗可导致不良反应风险增加的患者
（如老年人、肝功能不全者、肾功能不全者或他汀可能与正在服用的药物互相作用的患者）可考虑适当降低他汀治疗的强度。治疗后4——6周需重新检测血脂水平以
观察是否达标并进行安全性评估，根据评估情况可对他汀的剂量做出调整。
然而，在2011年欧洲的新指南中，总体上将急性冠状动脉综合征与稳定性冠心病一同视为极高危患者。所以，针对冠心病的降脂治疗，今后可能不必特别关注不同的临床类型。而是对所有的心血管高危患者，推荐终生积极地服用降脂药物。
研究证据
急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）研究结果显示，急性冠状动脉综合征时应用他汀类药物降脂治疗能获得良好益处。这项在14个国家94家医院进行的队列研究，观察了
19537例急性冠状动脉综合征患者，其中4056例（21%）入院前已服用他汀类药物，而在急性住院期间有428例（11%）并没有接受他汀治疗。与已往未服用过他
汀类药物的患者相比，入院前已服用了他汀类的患者发生ST段抬高的可能性减少21%,心肌梗死的可能性减少22%.在急性住院期间继续服用他汀类的患者与
从未服用他汀类者相比，急性期并发症或死亡危险降低34%.15481例已往未服用他汀类的患者中，5959例（38%）住院期间开始服用他汀。与从未服
用他汀的患者相比，死亡危险性降低62%,一级复合终点减少13%.
对
300823例急性心肌梗死患者应用他汀药物治疗情况进行分析，表明入院24h内使用他汀治疗较早期未使用他汀者的死亡率低，而终止使用他汀治疗者的死亡风险偏
高。说明急性心肌梗死住院后24h内使用他汀可减少早期并发症，降低住院期间病死率。多项临床观察研究的结果均支持，急性冠状动脉综合征患者尽早服用他汀类药物是非常有益
的，可明显降低死亡危险。
积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究
（MIRACL）是他汀治疗急性冠状动脉综合征的第一项大规模临床试验，旨在评价早期、快速、强效降低胆固醇是否能减少不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血
事件复发。3086例受试者于住院96h内随机分为强化降脂治疗组和安慰剂组，平均观察16周，结果表明，他汀积极降脂治疗可降低主要终点危险16%,并
使卒中危险降低50%.
心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀评估
及抗感染治疗（PROVEIT）旨在比较在急性冠状动脉综合征患者中，常规降脂治疗使LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl），或强化降脂将LDL-C
降至大约1.8mmol/L（70mg/dl），观察对减少主要心血管事件或心脏性猝死的疗效。结果显示，强化降脂治疗组一级终点事件的发生危险进一步降
低16%.本研究提示，对于急性冠状动脉综合征患者尽早开始强化降脂治疗，将LDL-C水平持续降至低于目前推荐的目标水平，可获得更大的临床益处。
替罗非班治疗后辛伐他汀对急性冠状动脉综合征影响的研究（AtoZ）结果表明，早期积极强化降脂治疗可使一级终点事件（心血管死亡、心肌梗死、急性冠状动脉综合征再次住院和卒中）发
生的危险降低11%,心血管死亡的危险降低25%.对12项有关急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀治疗的临床结果荟萃分析表明，急性冠状动脉综合征急性事件发生后的4个月内，早
期（<14d）他汀治疗患者与未经他汀治疗患者相比，两者联合终点事件（死亡、心肌梗死和卒中）的发生率无显著差异[础。这些研究结果提示，他汀治
疗在急性冠状动脉综合征的获益也需要时间。
