强化降脂治疗研究的新进展（一）
冠心病是一种慢性进展性的心血管疾病，而冠状动脉粥样硬化占冠心病的
95％-99％。动脉粥样硬化缓慢发展直至产生管腔的狭窄，引起相应的临床症状需要很长的时间。动脉粥样硬化发生的原因和机制尚且不是非常清楚。目前主要有三种学说，脂质浸润学说、血栓形成学说、损伤反应学说，近些年，随着一些炎症因子的检测出来，提出动脉硬化是一种慢性炎症过程。血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。各国在调脂治疗的指南中均明确表示：为防止冠心病，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。当血浆LDL-C<1.9
mmol／L（75
mg／d1）时，动脉粥样硬化斑块的进展即可停止，积极降低LDL-C能显著减少冠心病的致残率和病死率。因此，降低LDL-C是目前冠心病防止中的首要目标。
长久以来，药物治疗是动脉粥样硬化斑块逆转或者消退是心血管临床疾病研究的热点。药物降脂治疗主要有他汀类、胆酸多价螯合剂即树脂类、纤维酸衍生物即贝特类、烟酸类及胆固醇吸收抑制剂五大类，它们都有降低LDL-C的功用，只是强度有大有小，以他汀类最强。选择一种药物或者联合用药取决于药物的作用机制、患者本身的血脂水平、心血管危险因素、治疗目标值和禁忌症，药物选择也受到使用调脂药物后降低心血管事件的临床研究结果的影响。近些年来，指南推荐降低
LDL-C是否越低越好，LDL-C水平应该控制在多少，是否通过加大他汀类剂量来降低
LDL-C，近些年来，国内外的专家们仍有争议。下面汇总一下近十余年来，强化降脂治疗方面的研究进展。
1. 他汀类药物大型研究回顾
1.1 HPS
心脏保护研究（ Heart Protection Study , 简称HPS研究），在1994年7 月-1997年5月纳入20 ,536
名40岁一80岁患有冠心病或其他动脉疾病、糖尿病的患者， 随机分入辛伐他汀（
40mg/d）和安慰剂组，随访5年。其中基线LDL-C低于2.98 mmol／L（115
mg／d1，平均104）的患者经辛伐他汀治疗LDL-C降至1.86 mmol／L（72
mg／d1），冠心病危险性降低21％。HPS最重要的发现在于，降脂治疗适用于各种基础水平的LDL-C，不论LDL-C＜116mg/dl和116-135mg/dl，还是＞135mg/dl，血管事件可分别降低21％、26％和20％。有发生主要血管事件（包括伴有DM、HTN、PVD或脑血管疾病）危险的人群，不管其LDL-C基础水平如何，均可受益于他汀类治疗，该研究有助于我们把治疗策略从治疗高LDL-C血症转向油CVD
高危险的人群。2011年11月23日柳叶刀再次公布HPS延长随访结果，在应用辛伐他汀降低LDL胆固醇5年内观察到的对血管合并症和死亡的预防作用，在治疗结束后又持续存在了近6年，而且随访期间也未观察到新的安全性问题，所以医生们不用担心长期应用他汀药物降低LDL胆固醇的安全性。
1.2 REVERSAL
2003年11月，美国AHA年会上公布了REVERSAL（Reversing Atherosclerosis with
Aggressive Lipid Lowering,
REVERSAL强化降脂逆转冠状动脉粥样硬化）的研究报告。这项研究是全球首个对最主要降脂药物的直接比较研究，是首个剂量相关研究。该研究是比较中等剂量和强化高剂量他汀类治疗减慢用血管内超声（IVUS）评价的冠状动脉粥样硬化的进展。同时。它也是第一次将血管内超声检查引人大规模前瞻性降脂药药效的研究。REVERSAL研究为随机、双盲、平行组的临床试验，502例经血管造影证实的CHD患者随机接受40mg/d普伐他汀和80mg/d阿托伐他汀治疗18个月，主要终点通过冠状动脉血管内超声（IVUS）定量评估整个冠状动脉斑块总体积（total
plaque volume, TPV）在干预前后的18个月的变化百分率。结果显示，阿托伐他汀组和普伐他汀组的LDL-C分别下降46 ％和25
％（P<0.0001）；达标率（≤100 mg/dl）分别为97
％和67％；与基线比，普伐他汀组的TPV增加2.7％（P=0.001），而阿托伐他汀组TPV减少0.4％（P=0.98），阿托伐他汀组TPV变化与普伐他汀组有显著差别（P=0.024）。与动脉粥样硬化进展速率相关的LDL-C、hsCRP、ApoB100和HDL-C水平，也相应发生改变。上述结果表明阿托伐他汀对动脉粥样硬化病灶进展有显著延缓和逆转作用，强化他汀治疗终止了冠状动脉斑块的进展，
而用标准剂量他汀治疗的研究仅显示斑块的进展延缓。尽管该研究采用替代结果，缺乏硬性临床终点，但REVERSAL研究提供了支持强化他汀类治疗减慢高危人群CHD进展的生化和病理生理数据。
那么阿托伐他汀逆转斑块的机制是由于血脂水平的降低还是其他的作用机制，多项阿托伐他汀研究显示，在血脂水平没有明显降低的时候，血管内皮功能已经开始恢复，这说明他汀类药物有降脂之外的益处，比如诱导内皮祖细胞增殖，主要是通过PI-3K旁路调节多个细胞周期调节基因，从而抑制内皮细胞衰老，促进细胞增殖，增强内皮祖细胞的粘附和迁移活性，促进内皮修复，通过旁路途径增加
PPARγ表达，促进胆固醇外流，使胆固醇向巨噬细胞外的输出增多，泡沫细胞生成减少。
1.3 PROVE-IT
2004年3月，美国ACC年会上公布了PROVE-IT（在急性冠脉综合征患者中进行强化与中等剂量他汀类药物治疗比较），该项研究为前瞻性双盲随机试验，首次对比了两种不同剂量他汀类药物对心血管预后终点的影响。该研究入选了4162例10d内因ACS而住院的患者，随机予以普伐他汀40mg/d（标准治疗）及阿托伐他汀80mg
/d（强化治疗）。结果显示阿托伐他汀80mg/d强化降脂明显优于普伐他汀
40mg/d，能将LDL-C平均水平降至62mg/dl，而普伐他汀只降低LDL-C至95mg/dl，终点事件（死亡、心肌梗死、脑卒中、因不稳定心绞痛需再次住院或需行PCI治疗）发生率为22.4％，能使终点事件相对降低16％（p=0.05）；并且，其优势从试验开始30天起就显示出来并保持到终点。阿托伐他汀强化降脂可在30天时如此之早开始获益是出人意料的，而且LDL-C水平降至了62mg/dl，明显低于AVERT、MIRACLE和
REVERSAL试验，未见脑出血、癌症增多。之前的研究认为CHD患者经中等强度他汀类药物治疗降LDL-C至靶目标值＜100mg/dl已经足够，但是此项研究提示强化他汀治疗，降LDL-C降至70mg/dl以下，能对ACS患者提供更大的保护。
REVERSAL试验结果表明，随访18个月，普伐他汀40mg/d组仍可见斑块的进展，但阿托伐他汀（80mg/d）强化降脂组中止了斑块进展，两组差别显著。REVERSAL证实强化降脂阻止动脉粥样硬化疾病的生物学进展，而RROVE-IT进一步提供了强化降脂对预后硬终点的改善，从而获得了阿托伐他汀干预冠心病的全面证据。遵循循证医学的原则，对于ACS的高危患者不但要选用有效药物，同时要选择充分剂量，实现双有效—有效药物+有效剂量。
1.4 TNT
2004年3月，美国ACC年会上公布了TNT（intensive lipid lowering with atorvastatin in
patients with stable coronary
disease）研究结果，旨在明确LDL-C降至100mg/dl以下是否可提供额外的益处。该研究中，10001例LDL-
C＜130mg/dl的CHD患者，随机接受10mg/d或先80mg/d阿托伐他汀治疗达标后再维持
10mg/d。随访4.9年，结果显示：LDL-C平均水平，阿托伐他汀80mg/d组降到77mg
/dl,10mg/d组降到101mg/dl。前者的心血管事件的相对危险较后者减少22％（p<0.001），冠心病死亡两组未见统计学差异。阿托伐他汀80mg/d组非血管事件死亡人数多于阿托伐他汀40mg/d组，使总死亡发生率在两组间也未见统计学差异。安全性方面，不管是与治疗相关的不良事件还是由此导致试验终止的比例，阿托伐他汀80mg/d组明显比阿托伐他汀40mg/d组多。研究表明稳定性CHD患者LDL-C降至
100mg/dl以下仍可获益，对此项研究结果，专家们发表不同的评论，有的人认为高剂量强化降脂使LDL-C降的越低越好，但也有人对此表示质疑，强化降脂治疗仍需更多的证据。
