急性冠脉综合征研究进展
2014 年，针对急性冠脉综合征（ACS）病理生理学，早期诊断，预后以及急性期和长期治疗等方面的研究均取得一定进展，本篇综述主要回顾上述几个方面的进展，并对未来研究方向进行展望。
1.ACS 病理生理学研究进展
斑块破裂，斑块侵蚀和冠脉循环功能性改变均参与 ACS 发生发展。研究表明这三种不同机制与不同生物标志物水平有关。斑块破裂患者 C
反应蛋白水平显著上升，而斑块侵蚀患者髓过氧化物酶水平较高，另外，犯罪斑块无裂缝或侵蚀的患者胱抑素 C
水平较高。通过生物标志物识别不同发病机制或许有助于个体化治疗。
至于炎症在 ACS 中的作用，研究证实固有免疫在冠脉不稳定性中的重要作用。冠脉血栓中调节性 T 细胞（Treg）增加，可能作为一种局部代偿机制缓解炎症反应，因此，通过免疫治疗增强抗原特异性 Treg 从而消除血管炎症或许具有较好的治疗前景。
冠脉循环功能改变方面，研究发现血管痉挛性心绞痛患者循环白细胞 Rho 激酶活性与乙酰胆碱诱导的冠脉收缩严重程度存在显著相关性，意味着
Rho 激酶或许是这部分患者发生心绞痛的潜在生物标志物。该研究还证实冠脉痉挛是由平滑肌细胞功能障碍而非内皮细胞障碍引起的。
2.ACS 早期诊断研究进展
研究表明，联合和肽素和高敏肌钙蛋白制定治疗策略与标准治疗策略相比，缩短急诊室留观时间，提高急诊室转出率，但主要心血管事件发生率相似。因此，联合测量这两种指标或成为排除 ACS 经济有效的方法。
在鉴别 Takotsubo 心肌病（应激性心肌病）和急性 ST 段抬高型心梗及健康人群方面，miR-1,miR-16,miR-26a 和
miR-133a 等起着重要作用。另外，应激和压抑相关 miRNAs 显著上调意味着 Takotsubo 心肌病与神经精神障碍存在密切关系。
3.ACS 危险分层
研究表明非阻塞性冠脉疾病 ACS 患者 1 年死亡率显著高于阻塞性冠脉疾病 ACS 患者，主要死因为非心脏性死亡，而阻塞性冠脉疾病
ACS 患者再发心梗和无计划血运重建显著增加，该研究强调了针对非阻塞性冠脉疾病 ACS
患者仔细预后评估的必要性，因为这部分患者预后较之前预期的更为糟糕。
睡眠呼吸暂停导致的血流动力学紊乱，血管炎症和心肌氧化应激可能恶化梗死和缺血心肌，影响心肌修复，因此，睡眠呼吸暂停可能与心梗后心脏重塑有紧密联系。研究表明睡眠呼吸暂停急性心梗患者存活心肌减少，梗死面积增大，左室射血分数降低，研究认为应该在急性心梗后早期诊断并治疗睡眠呼吸暂停。
生物标志物作为危险分层依据方面，研究表明肌钙蛋白、NT-proBNP 和生长分化因子 15（GDF15）是非侵入性治疗患者缺血预后的强有力预测因子，后两者也是侵入性治疗的预后预测因子。
至于新的生物标志物，proenkefalin,一种脑啡肽的稳定分析物，是急性心梗患者主要心血管事件、死亡、心衰以及再发心梗的预测因子。Proenkefalin
校正的 GRACE 评分显著改善总净再分类。Proenkefalin
与不良预后之间的联系可能反映了脑啡肽病理生理活动与不良事件的直接联系，而该内源性**样物质也可能用于临床急性心梗危险分层。
另外，和肽素，肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）和心房钠肽前提中段肽（MR-proANP）等均与非 ST 段抬高型心肌梗死患者 1 年心血管死亡或心衰风险相关。
4. 抗血小板和抗凝治疗
PLATO 研究
研究表明替格瑞洛在降低非 ST 段抬高型心肌梗死缺血事件和总死亡率方面优于氯吡格雷，且安全有效性无性别差异。另外新的研究发现表明替格瑞洛抑制红细胞腺苷摄取，这可能部分解释其舒张血管和减小梗死面积的多效性。
ATLANTIC 研究
研究表明，对于 ST 抬高型心肌梗死患者，院前给予替格瑞洛与院内给予相比，不改善再灌注，但减少支架内血栓。
SWEDEHEART 研究和 DAPT 研究
针对植入药物洗脱支架 ACS 患者最佳抗血小板持续时间一直悬而未决。SWEDEHEART 研究表明双联抗血小板治疗少于 3
个月增加死亡、卒中或再发心梗风险，而 DAPT 研究表明良好耐受 1 年双抗治疗的患者延长双抗至 30
个月减少支架内血栓和心肌梗死，但延长治疗增加死亡和出血并发症。这些结果可能无法改善现行 ACS 双抗治疗持续时间指南推荐。
HORIZONS-AMI 研究和 HEAT-PCI 研究
HORIZONS-AMI 研究表明，单用比伐卢定与肝素联合 GPIIb/IIIa 拮抗剂相比，显著降低直接 PCI 患者出血和 30
天死亡率。而 HEAT-PCI 研究结果与之相反，该研究表明肝素较比伐卢定缺血事件更少，而比伐卢定不减少出血并发症。
EUROMAX 研究
研究表明拟行直接 PCI 患者转运途中应用比伐卢定（应急联合使用 GPIIb/IIIa 抑制剂比例少于 10%）与肝素常规联合
GPIIb/IIIa 拮抗剂或应急情况下联合 GPIIb/IIIa
抑制剂相比，增加急性期支架内血栓，但显著减少出血并发症。比伐卢定出血和支架内血栓风险似乎很大程度上取决于是否同时使用 GPIIb/IIIa
拮抗剂。
5. 再灌注和血运重建
STREAM 研究
尽管近几年急诊室至血管开通时间明显缩短，但院内死亡率似乎并未降低。因此，院前溶栓可能降低死亡率，但 STREAM 研究表明，STEMI 发病 1 小时内无法 PCI 的患者，早期（3 小时内）溶栓药物治疗与直接 PCI 相比，1 年死亡率基本相同。
MINAP 研究
研究发现年老患者趋于更多的较少接受二级预防药物（包括阿司匹林，ACEI 和他汀）和强化管理（NSTEMI 和 STEMI）。另外，年龄
85 岁及以上患者和 18-65 岁患者接受再灌注治疗比例分别为 55% 和
84%.对于所有年龄段而言，不接受强化管理与不良预后有关。因此，亟需改善老年 ACS 患者的标准化护理。
再灌注治疗不均衡性除了表现在年龄上，还涉及地域。一项横断面研究表明在 37 个欧洲国家，行直接 PCI 的 STEMI 患者数从 23/
百万居住人口至 884/ 百万居住人口不等。东欧和南欧国家不接受任何再灌注治疗的 STEMI 患者数目明显较多。
FAMOUS-NSTEMI 研究
众所周知，冠脉血运重建可使高危 NSTEMI 患者获益，血运重建患者选择往往基于患者的临床特征，心电图和高敏肌钙蛋白等生物标志物。一项研究表明运用血流储备分数（FFR）指导血运重建显著减少急性期和 1 年血运重建率，但不影响临床预后或生活质量。
6. 长期预后
降脂治疗：IMPROVE-IT 研究
他汀是 ACS 二级预防标准治疗，IMPROVE-IT 研究进一步验证了低密度脂蛋白“越低越好”的概念。该研究 7
年随访结果表明辛伐他汀 40mg 联合依折麦布 10mg 与单独辛伐他汀 40mg
相比，临床获益（缺血性事件减少）进一步增加。随访期间，联合治疗组患者平均 LDL 水平为 53mg/dl,且依折麦布耐受性良好。
抗炎治疗
抗炎药物是否进一步改善 ACS 长期预后尚未得到证实，2014 年发表的两项研究表明 darapladib 和
varespladib（分别为脂蛋白磷脂酶 A2 和游离磷脂酶 A2 抑制剂）均未能使 ACS
获益，目前仍有大量抑制炎症药物研究正在进行中，例如 losmapimod（p38MAPK
抑制剂）和秋水仙碱等。类似的，针对高密度脂蛋白的研究也正在开展中。
地区差异
另外一项采用标准化国家注册数据，比较英国和瑞典地区 ACS 后临床结局的研究表明，两国在β受体阻滞剂使用和直接 PCI
实施方面存在重要差异，英国地区 30 天死亡率较瑞典地区高出 37%.采用标准化注册数据比较国内不同地区以及国家之间临床预后有助于改善医疗保健。
7. 展望
ACS 仍是冠脉粥样硬化首要临床表现，无疑是未来研究的关键主题。过去 1 年，我们在 ACS 病理生理学、诊断和治疗方面的理解取得了重大进取，但还有很多患者无法从中获益。
未来，我们应该进一步建立健全院外急救组织，进一步研究 ACS
病生机制，生物标志物和危险因素，探索抗炎治疗效果和最佳抗栓治疗持续时间，制定更为个体化，更安全有效的治疗方案。另外，我们还需要优化 ACS
急慢性期抗栓策略。未来 ACS 指南也必须综合通过电子健康记录获取的比较疗效研究数据。
