公开水域游泳成功治疗抑郁症个案报告
患者女，24岁，自17岁起接受抗抑郁焦虑治疗，氟西汀、西酞普兰、心理治疗效果欠佳。女儿出生后，患者希望在不用药的基础上消除症状，并尝试了每周一到两次的公开水域（冷水）游泳项目。每次游泳后，患者的心境即刻获得改善，抑郁症状也持续逐渐减轻，最终实现停药状态下的病情平稳。随访1年时，患者仍无需服药。
本病例日前发表于BMJ Case Rep.
背景
锻炼是抑郁症（MDD）的替代治疗手段之一，尤其是轻中强度的锻炼形式。大量荟萃分析显示，锻炼可有效改善抑郁，汇总后的疗效标准化均数差为-0.4至-1.11，不同研究之间存在差异。
公开水域游泳（open water swimming）是一种新型的抗抑郁治疗手段，既往研究曾讨论了沉浸在冷水中对于改善抑郁症状的潜在益处，这一效应涉及一系列生理及社会学通路。例如，其生理学机制包括交叉适应（cross-adaptation），暴露于一种应激源或可改善个体对其他应激源的适应能力。抑郁症患者体内的促炎反应水平可能升高，而有研究显示，相比于未适应冷水环境的游泳者，适应者的细胞炎性反应水平更低；因此，对于炎性细胞因子升高的抑郁症患者，重复浸入冷水或游泳或有助于改善抑郁症状。
其他理论认为，规律进行公开水域游泳可以触发游泳后的“欣快”（high）状态，机制为β-内啡肽、多巴胺及5-羟色胺的释放。并且，面部浸入冷水还可刺激迷走神经，触发抗炎反应；事实上，迷走神经刺激术（VNS）治疗抑郁症的潜在机制可能也包括抗炎效应，而面部浸入冷水或许是更安全且经济的迷走神经刺激手段。
公开水域游泳的其他潜在收益还包括参与高难度活动的成就感，以及相当于接受了“绿蓝疗法”（接触有植物或水体的户外环境）。目前，上述所有机制暂时只有零星报告的支持，未来仍需进一步开展研究，以确认公开水域游泳的抗抑郁效应及其潜在机制。
病例
患者女，24岁，产后8个月，罹患顽固抑郁及焦虑，躯体状况可。患者17岁时被首次诊断，但愤怒、焦虑、心境黯淡、缺乏幸福感及自伤等症状早在诊断多年前已经存在；这一状况与患者兄弟及父亲的过早死亡有关，两人均存在临床意义上的抑郁，其父亲罹患双相障碍。患者使用氟西汀治疗无效，换用西酞普兰仍无效，其他非药物治疗（如心理治疗）同样无效。患者希望实现“无药”和“无症状”，称抗抑郁药的副作用让自己感觉身处“化学迷雾”中。
患者被诊断为抑郁症，满足DSM-IV及ICD-10抑郁症诊断标准。除抑郁焦虑症状外，患者还存在超重；面诊过程中，饮食不佳及缺乏锻炼也被视为可变的生活方式因素。
4月到9月之间，患者开始在他人陪伴下规律进行公开水域（湖泊）游泳，每周一到两次。对于患者而言，适应及习惯这种露天游泳并非易事，来自朴茨茅斯大学的专家也提供了专业支持，以确保患者感到安全。患者能够规律参与该项目，随着水温的升高，单次游泳时间也逐渐延长，夏天结束时单次游泳时间为半小时。遗憾的是，患者当地的公开水域游泳场所在冬天关闭，但患者仍坚持在室内游泳，并将在新的游泳季开始时重新开始露天游泳。
公开水域游泳仅仅1个月，患者即实现了药量的降低；3个月后复诊，患者已不再满足抑郁症诊断标准；4个月后，患者不再需要药物治疗。
事实上，患者最初对于露天冷水游泳感到非常紧张和焦虑，但在完成后又感到自豪，且很享受这个体验。教练为患者提供了专业支持，以确保其在游泳时感到安全，患者后来还介绍了一位朋友一起参与该活动。随着项目的进行，患者不再感到焦虑，并且会主动寻找公开水域游泳的机会。冬天游泳场所关闭给患者造成了困扰，但她仍坚持游泳，并实现了自己“无药”及“无症状”的目标。
患者视角
“抑郁和焦虑真的对我造成了很大的影响。我试过各种方法，认知行为治疗，聊天，很多种不同的药物，没有一种管用；或者我吃药之后感觉很麻木，如同身处化学迷雾之中。虽然最开始水太凉，我不太喜欢，但效果却很明显，我感觉我肩膀上的重物被抬起来了。公开水域游泳对我很有效，把我从抑郁中解放出来，接触到新鲜空气，改善了心情。有时候我还是会感觉情绪不好，但这更多地是生活的一部分，跟之前的状态不一样了。”
讨论
近期发表的一项个案报告中，患者在冷水游泳后获得了手术后神经病理性疼痛及相关运动功能受损的改善。本项个案报告则首次介绍了重复实施该疗法针对抑郁症的疗效。本例患者虽然超重，但一般躯体状况良好，且存在强烈的动机——希望为自己的幼子提供更好的未来。显而易见的是，开始进行公开水域游泳之类的新活动会涉及一系列的生活方式改变。公开水域游泳本身也能接触到青山绿水，还有锻炼及陪伴的成分，这些都对心境具有积极作用。
本文作者提出，该活动具有两个特异性因素，有助于为抑郁患者带来获益，但仍有待进一步探讨。：
1. 浸入冷水的生理学适应调控。从生物学角度出发，交叉适应或可降低心理应激水平。
2. 能够掌控这样富有挑战性的任务，可以为患者提供赋能及成就感。
该疗法也面临着一些阻碍。例如，某些患者存在医学上的禁忌证，导致其不能浸入冷水中，如共病心血管疾病、雷诺现象或冷水相关的荨麻疹。并且，公开水域游泳客观上可能不够安全，患者主观上也可能认为不够安全，进而需要密切持续的监督。通过提供结构化的课程，教授患者有关安全游泳的知识和技能，或有助于这一状况。让患者把控自己的治疗，不仅增强了赋权感，成本收益比也更高。
核心信息
▲ 公开水域游泳治疗过程中需要医生持续给予支持，比药物治疗更花费时间，因此可能在临床实践中不容易实现。
▲ 重要的是，候选患者对自己的水性应有自信心，且应提供措施确保其在水中及水体周围的安全。
▲ 公开水域游泳的效果可能存在季节性，因为并非所有的场所全年均保持开放。
▲ 未来仍需进一步开展研究，以探讨公开水域游泳的抗抑郁机制。
▲ 事实上，患者不一定非要进行严格意义上的公开水域游泳；其他刺激的、有挑战性的、尽可能在户外开展的以及社会团体形式的活动均可能为抑郁患者带来获益。
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