抑郁+癫痫+颅内钛板：电休克治疗成功病例报告
当患者的躯体情况较为复杂，尤其是存在颅内病变时，一些人会对电休克治疗（ECT）的安全性产生疑虑。然而一般认为，电休克治疗并无绝对禁忌证。
一例发表于Journal of ECT的个案中，一名共病癫痫且后颅窝植入钛板的难治性抑郁患者成功接受了24次电休克治疗，疗效理想，且未出现显著副作用。
病例
患者男，49岁，罹患慢性重度难治性抑郁，存在显著自杀倾向，既往曾有严重的自杀未遂行为，考虑行电休克治疗。
患者罹患Arnold-Chiari 畸形 I 型（小脑扁桃体及小脑蚓部疝入椎管内，第四脑室保持在枕骨大孔以上），且已经出现相关症状，遂接受神经外科减压术，并于后颅窝植入钛板。然而，手术出现了并发症——颞叶癫痫，表现为运动自动症（motor automatisms）及记忆丧失；使用拉莫三嗪及加巴喷丁治疗，病情平稳。
行电休克治疗前，精神科请神经外科会诊，以确定电刺激对颅内植入钛板的患者是否存在风险，并最终对双侧电极的位置进行了调整，使之与钛板的距离相等且尽可能远，这一方式与Ling及Mortier等所推荐的一致。尽管病情不允许完全停用抗癫痫药物，但医疗团队还是降低了拉莫三嗪及加巴喷丁的剂量，以尽可能降低电休克的阻抗。
电休克的频率为每周3次，波宽0.5ms，频率40Hz，刺激时长8秒，电流800mA，能量45.4J。在此设置下，患者成功接受了共计24次电休克治疗，抑郁显著改善，无副作用。
讨论
接受电休克治疗的患者中，共病复杂躯体状况者越来越多，记录此类病例对于安全开展电休克治疗具有重要意义。本例患者同时存在颅内植入物及癫痫，临床治疗很有挑战性，但文献对此类病例鲜少记载。癫痫及颅内植入物均需要对患者进行药物及解剖学上的调整：
▲ 一方面，电休克治疗在癫痫患者中的应用证据很多，可通过提高惊厥阈改善癫痫，临床难点在于抗癫痫药的处理，即如何在其预防癫痫复发及阻碍电休克发作的效应中找到平衡点。若抗癫痫药剂量过大，电休克所需要的能量则更高，对于存在颅内植入物的患者而言风险也较高，故本例患者选择了减量。
▲ 另一方面，电休克治疗中，颅内金属植入物及周围脑组织在理论上存在发热及性状改变的风险。尽管植入物的材料及其电阻决定了潜在的温度变化，但研究显示，电休克治疗的能量很低，不至于导致金属板显著的发热，尤其是广泛用于航空工业及医疗领域的钛材料。并且，通过将电极尽可能远离钛板，上述理论风险也得以进一步降低。
综上，针对颅内存在植入物且共病癫痫的患者，建议安全地降低抗癫痫药的剂量，以避免电休克治疗采用过高的能量；同时对电极的位置进行优化，使之与植入物保持合适的距离。此时，电休克治疗或许可以在保证安全的基础上，为患者带来其他治疗手段无法带来的获益。
文献索引：RB Katz, M Toprak, R Ostroff. A Successful Course of Electroconvulsive Therapy in a Patient With Epilepsy and a Posterior Fossa Titanium Plate. J ECT. 2017 Jun;33(2):e17-e18.
