以腹泻为主要表现的军团菌病病例分析
病例资料
患者女性，61岁。既往有高血压、甲状腺功能减退以及慢性背痛病史。主因水样腹泻伴发热4天于急诊就诊。患者就诊时呈严重脱水状态，自述无粘液血便，存在食欲下降，不存在恶心、呕吐、发冷、气促、咳嗽和腹痛。家中记录体温最高值为38.3℃。
急诊检查：体温38.2℃，心率 115次/min，血压161/65 mmHg，呼吸14次/min，氧饱和度97。呼吸系统和腹部检查未见异常。入院实验室检查检见表1。
表1 实验室检查结果
患者因疑似胃肠炎接受静脉输液治疗。粪便培养、革兰染色、寄生虫/卵显微镜检以及潜血均为阴性。常规胸部CT和X线检查显示，肺门淋巴结肿大伴右下叶浸润和支气管充气征（图1）。
（图1 胸部X线检查）
患者开始静脉应用头孢曲松和阿奇霉素。心电图显示心动过速伴房性早搏，QTC延长523 ms。第2日军团菌尿抗原检测结果呈阳性遂停用头孢曲松。
由感染科医生会诊，经过多次讨论后继续使用阿奇霉素。Covid-19聚合酶链反应（PCR）检查结果为阴性。随后患者接受3天的观察。应用阿奇霉素3天重复心电图检查显示窦性心律QTC间期438 ms。
患者住院期间临床表现稳定，未出现体温峰值或腹泻。出院后继续服用阿奇霉素250mg，持续4d。阿奇霉素总疗程为7d。
患者否认病例接触史和近期旅行史，未确定感染与且院内亦无进一步的病例报告。
分析讨论
军团菌为需氧革兰氏阴性杆菌，是社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的重要原因。军团菌感染可以为偶发性的也可以在暴发期间感染，通常通过吸入受污染的水或土壤中的气溶胶传播。但本例患者无此种方式暴露。军团菌病是由军团菌属细菌引起的临床综合征，与军团菌感染相关的2种最常见的综合征是军团菌病和庞提阿克热。
军团菌导致的肺炎在临床表现和影像学检查方面与其他形式的肺炎相似，主要症状包括发热、咳嗽和气促，通常在接触受污染的水或土壤后2-10天内出现。发热和疲劳常先于咳嗽发作。体格检查时可出现啰音和/或肺实变征象，影像学表现多样，无特异性，最常见斑片状单叶浸润，可进展为实变。肺外症状并不少见，包括恶心、呕吐、腹泻、急性肾损伤以及罕见的心肌炎、急性播散性脑脊髓炎和多脏器衰竭。
军团菌感染的诊断可依据培养、直接荧光抗体试验、尿抗原试验和血清抗体检测确定。各种诊断方法的敏感性和特异性见表2。血清抗体的敏感性和特异性因检测方法不同而有所区别。
表2 各种诊断方法的敏感性和特异性
本例患者的尿液中检测到军团菌，继而开始抗生素治疗。患者以腹泻为主诉，无呼吸道症状。临床上在没有明显呼吸道症状的患者中排除肺炎比较常见。本例患者急诊胸部X线检查显示右肺下叶浸润，确诊肺炎存在。一旦确诊应立即应用大环内酯类药物，经验性治疗为单用大环内酯类药物或与β内酰胺类药物联用，也可使用左氧氟沙星。
本例患者无任何已知的旅行史、危险因素也没有明显呼吸道症状，这种情况对军团菌病的诊断提出了很大的挑战。提示临床医生应注意军团菌病可表现为孤立的胃肠道受累而没有肺部临床表现。因此，临床医生需要意识到军团菌感染的肺外表现，特别是在无相关危险因素和呼吸道症状的患者中。
参考来源：
1.Dalal N, Athwal P, Tharu B, et al. (September 22, 2020) Legionnaires Disease Presenting as Diarrhea: A Case Report. Cureus 12(9): e10593. doi:10.7759/cureus.10593.
2.芦烨,陈愉,赵立.军团菌病流行病学研究现状及其在呼吸道感染中的地位 [J].中华内科杂志,2015,54(5):464-466.
