一体式软硬输尿管镜治疗输尿管下段结石并髋关节畸形...
一体式软硬输尿管镜治疗输尿管下段结石并髋关节畸形病例报告
患者，男，61岁。因左侧腰部胀痛2周于2014年12月22日入院。既往史：10年前外伤致右侧股骨头缺血坏死，5年前因右肾结核并无功能于外院行右肾切除术，自诉经规范抗结核治疗后痊愈；4年前因左结石">输尿管结石于外院行输尿管切开取石术。查体：右侧腰腹部、下腹部正中处可见术后瘢痕，长度分别为15 cm、6 cm，左侧肾区叩痛。辅助检查：血常规WBC 10.47×109/L，血肌酐50.5 μmol/L，尿常规WBC(＋＋＋)、RBC(＋＋)；泌尿系平扫CT提示左侧输尿管下段结石(约1.6 cm×0.9 cm)，左肾小结石(约0.2 cm×0.1 cm)，左肾轻度积水，左侧输尿管扩张，右肾缺失，膀胱容量及形态未见明显异常，右侧腰大肌明显萎缩，右髋关节畸形。结核菌素试验、结核－DNA及结核T－Spot均为阴性，红细胞沉降率正常。术前予抗感染5 d，尿常规、血常规基本正常后手术治疗。
全麻。因右髋关节畸形，采取左侧半截石位。采用8/9.8 F输尿管硬镜直视下进镜，进至膀胱颈口，因髋关节畸形不能左右摆动镜体，观察输尿管口困难。考虑输尿管软镜经尿道置入输尿管通道鞘及寻找输尿管开口困难，遂留置14 F导尿管，经导尿管注入生理盐水充盈膀胱后，夹闭。超声引导下耻骨联合上1.0 m处，18 G穿刺针穿刺进入膀胱，在斑马导丝引导下利用筋膜扩张器，扩张至16 F并保留工作鞘。经工作鞘置入输尿管硬镜，见右输尿管开口闭锁，左输尿管开口变形，角度较小，输尿管硬镜不能进入输尿管开口。更换为可拆卸式输尿管软镜，输尿管通道鞘到达输尿管开口，受角度限制，亦未能进入输尿管口。换用一体式软硬输尿管镜，以硬镜方式靠近左侧输尿管开口，利用末端可弯曲性能，在斑马导丝引导下，旋转镜体，调整方向，顺利进入输尿管。距开口约2.5 cm处，见黄褐色结石，直径约1.8 cm，息肉包裹。利用200 μm钬激光光纤(1.0 J，20 Hz)击碎并冲出体外，留置6 F双J管、14 F膀胱造瘘管。术后第3天复查KUB提示左肾细小结石、左侧双J管位置良好，并于当日出院。术后1个月经膀胱造瘘管拔除双J管，再拔除膀胱造瘘管。术后3个月复查血、尿常规及肾功能均未见明显异常；泌尿系超声检查示左肾细小结石、右肾缺失、左肾及输尿管未见明显扩张积水。
讨论
严重髋关节畸形合并尿路结石患者，因采取截石位困难，是经尿道输尿管镜取石术的禁忌证。本例患者既往有髋关节畸形，并有对侧肾切除、患侧输尿管切开取石术史，手术风险高，再次开放手术的难度较大。耻骨上膀胱穿刺途径解决了因截石位困难、尿道狭窄等导致经尿道入路手术困难的问题，使微创治疗输尿管结石合并截石位困难成为可能。我们认为采用经膀胱穿刺路径配合一体式软硬输尿管镜处理此类患者，克服了经尿道入路时输尿管开口变形、角度大、位置高等难题，具有更大的操作空间和灵活性。一体式软硬输尿管镜以硬镜方式接近输尿管开口，符合泌尿外科医师操作习惯，利用末端可弯曲软镜可以克服角度限制，进入输尿管开口并到达结石处，与输尿管软镜相比具有更好的可操作性，且容易掌握。
