一例全麻下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石出现尿...
一例全麻下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石出现尿脓毒血症休克病例分析
临床资料
患者女，17岁，因“左侧腰部疼痛12 d”拟诊“左结石">肾结石”入院。超声示左。肾下盏结石大小约2.8 cm，尿细菌培养阳性。遂先行左输尿管双J管置入，并抗炎治疗，尿培养转阴后在全麻下行“左肾结石输尿管软镜钬激光碎石术”。
麻醉平稳，输尿管硬镜镜检发现左肾盂输尿管结合部狭窄，稍用力后有轻微损伤及出血。改用输尿管软镜镜检，仍觉视野模糊，外力加压冲洗，视野逐渐清晰，于是在持续加压冲洗下行钬激光碎石术。
手术进行到2.5 h，麻醉医师观察到患者心率增快，血压无明显变化，面部潮红并有花斑样改变，担心麻醉偏浅，但手控无自主呼吸，气道刺激无呛咳反射。测体温及血糖均正常，怀疑有细菌及毒素入血，敦促手术医师停止加压冲洗并迅速结束了手术，停麻药意识清醒后拔除气管导管。
患者出现寒战，SPO2 98%，HRll0～120次/分，BP95/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），送麻醉后监测治疗室，（postanesthesia care unit，PACU）观察、保温。超声提示腹腔仅少许积液，排除内出血。
查血气，血常规及细菌培养，积极以晶体、胶体扩容并输入抗生素和激素。10 min后，RR35次/min、HRl40次/min、T39.1℃、BP82/48 mmHg，血常规及血气结果：WBC 22.5×109/L，代谢性酸中毒。
确诊脓毒血症、感染性休克，转入ICU，加用万古霉素，积极抗休克治疗。12 h后，T40.1℃，HR180次/分，休克症状无改善，并出现多器官功能衰竭。对症抢救，抗生素改用泰能，同时输入新鲜血浆、人血白蛋白、丙种球蛋白等，静脉镇静，气管插管机控呼吸。5 d后患者病情好转，血气及生化危急值好转，22 d后患者痊愈出院。
讨论
由于具有微创、有效的特点，输尿管软镜下钬激光碎石已作为大于2.0 cm肾结石的可选治疗方案。尿脓毒血症是肾脏及输尿管碎石术后严重的并发症之一，可能由于肾内高压冲洗导致细菌和毒素经损伤部位入血所致，死亡率极高。本例患者发现结合部狭窄后仍置镜，造成周围组织损伤，加压冲洗引起了结石内的细菌毒素入血，从而诱发脓毒血症。因此，对于置镜困难或有上尿路损伤的患者，不宜盲目用力强行置镜，可行输尿管球囊扩张或留置双J管，2周后再行二期碎石术。
对于感染性结石，留置输送鞘，保持引流通畅，减低灌注压力，缩短手术时间，必要时分次碎石都是避免尿脓毒血症发生的有效手段。Dasgup等认为，输尿管软镜更适于处理小于2 cm的结石，对周围组织及机体损伤较小，手术时间应控制在1 h以内。另外，手术过程中，麻醉医师的密切配合也是手术成功的重要保障，本例患者麻醉医师对病情及时准确的判断，为患者的成功抢救赢得了宝贵的时间。对于已发生尿脓毒血症的患者，可按Wagenlehner等治疗尿脓毒血症的四条基本原则处理。
