可吸收螺钉内固定并PRP治疗Pipkin骨折诊疗分析
髋关节后脱位多由车祸等强大间接暴力引起，如合并有股骨头骨折则被称为Pipkin骨折。Pipkin骨折在临床中较为少见，其发生率约占髋关节脱位的6％。由于Pipkin骨折为关节内骨折，如处理不当，术后易发生创伤性关节炎，且存在股骨头坏死风险。笔者于2016年3月收治1例PipkinⅠ型骨折患者，将其临床资料及随访情况报告如下。
临床资料
患者，卢某，男，22岁，因“车祸伤致左髋肿痛、活动受限5h”入院。查体：生命体征平稳，心肺腹查体阴性，左下肢屈曲短缩畸形，左髋部肿胀明显，左腹股沟中点压痛阳性，大粗隆叩痛及下肢纵向叩击痛阳性。左髋关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈。左足足趾活动正常，左下肢感觉无明显减退，末梢血运良好。辅助检查：双髋关节正位X线片示左股骨头骨质结构不连续，向后上方脱位，髋臼内可见小骨折块影（见图1）。入院诊断：左股骨头骨折并髋关节脱位。入院后行左髋脱位手法复位后再次脱位，完善术前检查后急诊在全麻下行左股骨头骨折并髋关节脱位切开复位内固定术。
手术取左髋关节后外侧入路切口，长约12Cm，术中见股骨头内下方圆韧带附着处骨折，断端分离移位明显，髋臼内可见大小约3．0Cm×2．5Cm骨折碎块。取50mL外周血制备富血小板血浆（PRP），将PRP凝胶覆盖于骨折处，骨折块复位后用3枚芬兰INION 40mm可吸收螺钉（直径2．7mm）埋头固定骨折，见股骨头软骨关节面表面光滑，复位良好，内固定牢靠。复位髋关节，活动髋关节无摩擦感，无脱位。C型臂照射见股骨头骨折复位良好，髋关节复位良好。冲洗伤口后缝合后关节囊，重建外旋肌止点，缝合阔筋膜及皮下组织皮肤，留置引流管1根，皮内缝合伤口。术后给予预防感染、消肿、止痛等对症支持治疗。术后4D复查X线片及CT示骨折复位良好（见图2～4）。术后第2日即开始在床上进行患肢股四头肌等张等长收缩功能锻炼，术后4周开始髋关节屈伸功能锻炼，术后8周扶拐不负重下地活动，术后3个月部分负重，术后6个月完全负重，正常活动。术后1年随访，患者患肢活动良好，患髋无明显不适，按Thompson－Epstein评分法评定疗效为优。
讨论
Pipkin骨折为关节内骨折，保守治疗往往难以达到较为理想的复位，且很难维持复位，加之残留在关节内的游离骨片，增加了关节内磨损，易造成创伤性关节炎。另外，髋关节脱位合并股骨头骨折因损伤股骨头血运而易发生股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高，故多数研究认为应在12h内进行急诊手术治疗。本例患者入院后行手法复位，复位成功后复查X线片示再次后脱位，考虑关节腔内骨折块较大影响复位稳定性。入院后急诊行切开复位内固定术，减少股骨头压力同时减少股骨头坏死概率。手术入路的选择对手术成功也至关重要。笔者认为，应结合股骨头脱位方向、手术暴露、骨折分型等多方面因素选择手术入路方式。本患者为髋关节后外侧脱位合并股骨头内下方骨折，虽然前侧入路可能更方便于骨折的显露，但是最终选择了后外侧入路，因为此患者股骨头骨折脱位是后脱位，在强大暴力作用下，后侧关节囊已经破损，股骨头后外侧血供已受到破坏，选择后外侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊，如再采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残余的血供。
对于股骨头骨折的手术治疗，早期多采用4．5mm钛合金螺钉固定，虽然可以起到较好的早期固定作用，但是由于存在应力遮挡，部分患者会出现骨折延迟愈合甚至不愈合，且需要二次手术取出金属内固定物。随着材料学的发展，近年来可吸收螺钉广泛应用于临床中具有良好的生物相容性，随着骨折的愈合，螺钉在骨组织中0．5～1年内可完全吸收，从而避免二次手术取钉，也避免了金属螺钉的应力遮挡。另外，可吸收螺钉不会影响术后CT及MRI检查，也可避免金属内固定物因骨折块坏死、塌陷而突入关节内，导致创伤性关节炎加重。由于可吸收螺钉强度上稍有不足，所以在临床应用中需注意其使用方法。术中钻孔深度可稍长于螺钉1．0～2．0mm，钻孔方向应与骨折面垂直，术中需用丝锥攻出足够深的螺纹，避免断钉。可吸收螺钉使用时需要埋头固定，螺钉需植入软骨下骨，尽量减少对软骨的损伤，也增强骨折固定强度。在固定较大骨折块时，需使用多枚螺钉固定。本例患者使用3枚可吸收螺钉固定，可同时起到加压固定和抗骨折块旋转作用，促进骨折良好愈合。
PRP中含有高浓度的生长因子如血小板源性生长因子（PDGF）、转移生长因子－β（TGF－β）、血管内皮生长因子（VEGF）、类胰岛素生长因子（IGF）、表皮生长因子（EGF）等。近年来，一些学者证实PRP有明确的骨诱导能力。对于股骨头骨折患者，术后股骨头坏死概率较大，在骨折断端使用PRP期望能早期促进骨折愈合，避免股骨头坏死的发生。本例患者术后1年内未发生股骨头坏死，术后恢复良好，还需进一步随访观察。
