一例内镜下外置内镜夹治疗食管-空肠吻合口瘘诊疗分析
病例资料：
患者女，69岁，因剑突下疼痛伴进食哽噎感9个月余入院。
胃镜检查提示食管下段贲门胃底胃体部癌。活检病理回报贲门胃底部腺癌。予胃癌新辅助化疗后行根治性全胃切除术＋食管-空肠Roux-en-Y吻合术，术后出现发热、左侧胸痛、胸闷，CT提示左侧胸腔积液伴脓腔形成，并予CT引导下左侧胸膜穿刺引流＋左膈下穿刺引流术，左侧胸膜脓腔抽出淡蓝色痰样液体约10ml，左膈下抽出黄绿色液体约20ml。
患者胸闷好转，发热好转。胃镜检查示距门齿38cm处见食管空肠吻合口，吻合口左前壁可见1个瘘口，边缘见吻合钉，直径约0.8cm。
经胸腔冲洗引流2周后，仍未见瘘口闭合，故采用内镜下外置内镜夹（over the scope clip，OTSC）进行治疗，距门齿38cm可见食管空肠吻合口，无狭窄，内镜通过顺利，吻合口左侧壁前壁可见1个瘘口，边缘见吻合钉残留，直径约0.8cm（图1、图2）。
图1 内镜下示吻合口瘘；图2 OTSC吻合夹找到瘘口
以双臂钳夹住瘘口两端黏膜，同时吸引，将瘘口周围组织拉入透明帽内，旋转手柄释放OTSC吻合夹（图3、图4）。
图3 双臂钳钳取瘘口组织；图4 吻合夹成功释放于瘘口
换用ESD透明帽再次进镜，见OTSC吻合夹闭合良好，经胃镜注射碘克沙醇造影，X线示造影剂顺利通过空肠，未见造影剂漏出（图5）。
图5 碘水造影示吻合口无造影剂渗出
经内镜下留置超滑导丝，注入造影剂确定输出袢，留置导丝至远端，沿导丝置入空肠管，在X线透视下将鼻空肠管置入空肠，拔除导丝，见空肠管前位置良好（图6）。
图6 鼻空肠管成功植入
术后继续予抗感染、肠内营养、胸腔引流等治疗。1周后，口服亚甲蓝，未见胸腔亚甲蓝流出。2周后拔除胸腔引流管并出院。
讨论
吻合口瘘指2个空腔脏器经手术吻合后吻合处出现腔内容物泄露，是普通外科手术后最常见的严重并发症之一，术后有效治疗是降低吻合口瘘死亡率的关键。目前治疗吻合口瘘主要方法有保守治疗、常规内镜夹闭合瘘口、外科二次手术等。但因常规内镜夹闭合力量小，夹取范围有限，加上吻合口瘘周围组织硬化或瘢痕形成，导致瘘口闭合成功率低。外科二次手术仍是目前解决吻合口瘘的主要方法，但往往存在高复发率、高死亡率等风险。OTSC吻合夹是近年新研发的用于消化道缺口修补及止血的新型金属夹。该夹由镍钛记忆合金制成，弹性好，可抓取消化道管壁全层，抓取范围大，获得组织多，收紧力度强，在病变部位稳定性好，以打开状态安装在内镜头端透明帽外，当夹子被释放可迅速恢复至闭合状态。OTSC吻合夹的发明扩大了吻合口瘘内镜下的治疗谱，降低了外科二次手术率，有效地减少了并发症的发生。
本例提示我们，出现吻合口瘘时，经内科保守治疗效果不佳的患者，直接进行内镜下OTSC吻合夹闭合瘘口，可避免外科二次手术，减少患者住院时间。Arezzo等对14例结直肠术后吻合口瘘的患者进行OTSC吻合夹治疗，其中8例急性结直肠吻合口瘘，7例在内镜下成功闭合；6例慢性结直肠吻合口瘘，5例成功闭合。Galizia等[对3例Roux-en-Y术后吻合口瘘患者进行OTSC夹闭合，全部取得成功。OTSC夹使用简单、方便、侵入性小，为吻合口瘘的治疗提供了新的平台。但因目前仍缺少大规模前瞻性临床研究，OTSC吻合夹治疗吻合口瘘的疗效仍需进一步研究证实。
