股骨粗隆间骨折InterTan髓内钉内固定术后迟发性髋部巨...
股骨粗隆间骨折InterTan髓内钉内固定术后迟发性髋部巨大血肿病例分析
InterTan髓内钉已经逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的主流手术方式，由于其近端锁钉的加压交锁功能强大，术后出现髋内翻、内固定切割、骨折复位丢失等并发症的概率较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术显著降低。股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术后并发血肿比较少见，多为股深动脉损伤，于术后1周内出现，诊断与治疗十分棘手。InterTan髓内钉内固定术后并发血肿比较罕见，迟发性髋部血肿国内未见报道。笔者于2017-07诊治股骨粗隆间骨折InterTan髓内钉内固定术后12d并发髋部巨大血肿1例，及时行手术探查及动脉栓塞，报道如下。
病例报道
患者，女，69岁，因摔伤导致右髋部疼痛1d入院，既往曾有高血压病史20年，一直口服珍菊降压片控制，血压维持正常水平。既往无其他外伤史。术前影像学检查确诊为右股骨粗隆间骨折，术前血红蛋白122g/L。经过会诊排除手术禁忌证，在硬膜外麻醉下行右股骨粗隆间骨折InterTan髓内钉内固定术，牵引床闭合复位后不满意，经股骨外侧辅助切口用1根钢缆辅助固定移位的股骨小粗隆骨块（图1）。手术顺利，术中出血量约200mL，术中术后未输血，术后予以头孢呋辛钠预防感染1d，术后12h开始使用低分子肝素钙抗凝。术后复查血红蛋白为108g/L。术后第1天开始进行股直肌等张收缩锻炼，术后3d开始采用CPM机辅助膝关节功能锻炼。内固定术后患肢略有肿胀，无疼痛等不适，切口愈合良好。
术后第12天患者突发右髋部极度肿胀，剧烈疼痛。局部查体：右腹股沟区约20cm×20cm弥漫性肿胀区，明显压痛，皮温较高，质硬，张力高，边界尚清楚，移动度差，肿块内上侧可扪及动脉搏动，右足趾活动感觉良好。急查血常规：血红蛋白72g/L，红细胞压积20.5%。下肢血管B超提示右侧髋部混合性团块，考虑血肿（图2）。行右下肢数字减影血管造影（DSA）：经右侧足背静脉注入造影剂，股静脉、股深静脉显示血管走行正常，未见明显异常分支；经右侧股动脉穿刺后注入造影剂，相当于右侧股骨中上端位置见异常血管团形成，考虑右侧大腿上段动脉来源血肿。急诊行DSA下经导管血管栓塞术，术中见右股动脉穿支有活动性出血，注入栓塞剂止血成功。由于患者之前大量出血造成髋部极度肿胀，张力很高，为避免肌肉坏死，血管栓塞术后即刻在硬膜外麻醉下行右髋部血肿清除术与血管探查术，术中引流血凝块及血性液体约400mL后，在钢缆尾端周围仍有大量渗血，取出钢缆后仍无法探明出血处，考虑伴有静脉出血，通过纱布压迫填塞后止血成功，放置明胶海绵，缝合切口，留置引流管。术后第1天引流量约150mL，然后逐渐减少，术后第5天引流量为10mL，拔出引流管，积极补充血容量，输少浆血及冰冻血浆共2000mL，抗感染治疗，患者生命体征平稳，患肢肿胀及疼痛明显减轻，经过创面换药、营养支持等对症治疗，3周后痊愈出院。术后6周随访时右膝关节主动活动度为0°~90°。患侧髋部未见血肿复发，肌肉组织弹性良好。术后3个月患者已能拄拐下床行走，右髋部无疼痛，右膝关节主动活动度为0°~90°。
讨论
判断血肿来源是动脉损伤还是静脉损伤是早期诊断的关键。动脉来源血肿又称为假性动脉瘤，是因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。大约在伤后1个月，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，表现为局部有肿块，并有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音，巨大动脉瘤可能出现邻近神经受压损伤和远侧组织缺血症状。静脉损伤则在局部形成弥漫性血肿，血肿可在皮下或深部肌肉层中，主要表现为肢体肿胀、皮肤青紫、皮下浅静脉怒张，皮温可降低，严重者肢体可发生缺血性坏死。闭合性大血管损伤，侧支循环未破坏或损伤较轻，“5P征”不典型，诊断困难，常因早期临床表现不明显而延误诊断，最终导致缺血性肌挛缩和组织坏死，甚至截肢。诊断怀疑有股动脉及其分支损伤的患者，DSA比多普勒超声更有优势。多普勒超声对于深部股动脉损伤无法提供清晰的影像，DSA除了能够提供清晰的血管影像，还能及时对出血病灶进行治疗，通过导管置入栓塞药物或者弹簧圈，可以达到即刻止血的目的。笔者认为，对于已经形成巨大血肿的患者，止血只是第一步，快速清除血肿也是非常关键的，应坚决予以手术探查。手术探查有以下优点：①可以进一步探明遗漏的出血点，找到出血的原因，清除“原发病灶”；②消除巨大血肿对肌肉组织、神经血管压迫；③缓解患者疼痛症状。
本例由于病情发展迅速，尚未形成假性动脉瘤，DSA经导管血管栓塞后虽然止住了股动脉穿支的出血，但是否有残余的伴行静脉出血无法判断，并且患者髋部张力极高，有进一步发生肌肉组织坏死的风险，因此进行手术探查清除血肿，取得了满意的疗效，没有发生再次出血及肌肉筋膜坏死等并发症，术中也证实单纯DSA经导管血管栓塞无法有效治疗混合性出血。股骨粗隆间骨折术后并发血管损伤十分少见，主要发生于DHS内固定术中，一般多为股深动脉损伤，髓内钉内固定术后并发血管损伤很少有相关报道。1964年，Dameron最早报道了1例股骨粗隆间骨折术后并发股深动脉损伤形成假性动脉瘤，之后陆续有学者报道了相关并发症，均为个案报道。Yoon等总结了股骨粗隆间骨折PFN内固定术后并发动脉损伤的主要原因：①骨折块造成动脉外膜损伤；②枪钻钻头钻出对侧骨皮质较深，损伤动脉；③螺钉钉头过长损伤血管壁；④术中拉勾或牵开器错误放置导致对血管过度而出现损伤；而且这些损伤可以发生在不同阶段，如刚受伤时股骨小粗隆骨折块直接损伤，手术复位过程中损伤，螺钉置入过程中损伤。Grimaldi等报道了1例采用GammaⅢ型髓内钉内固定治疗的股骨粗隆间骨折，在置入远端锁钉的过程中导致股浅动脉损伤形成假性动脉瘤。Yang等认为由于髓内钉内固定术中往往采用闭合复位骨折，需要用到牵引床，为了便于髓内钉更好置入骨髓腔，伤肢多采取内旋内收位，再加上会阴柱的阻挡，会导致股动脉更靠近股骨主干，在置入远端锁钉时易于损伤股浅动脉。在下肢处于内旋内收位时，有60%的患者股浅动脉与股骨干的距离＜1cm，8%的患者距离＜5mm。
本例出现血管损伤的部位不是股浅动脉，而是穿支，主要位于股骨近端后侧。术中探查证实是位于钢缆尾端周围，出血原因尚不明确，但笔者考虑主要有以下几点原因：①钢缆尾端剪除后残留部分钢丝比较锐利，在患者每天功能锻炼过程中反复摩擦周围肌肉组织里的穿支血管，导致外膜慢性损伤，破裂后导致急性出血。②术中弯钩的使用。由于DSA探查的出血位置离钢缆尾端还有些距离，所以不能完全归因于钢缆的损伤。为了便于捆绑钢缆，笔者在术中使用了空心弯钩，弯钩的头部虽然不尖锐，而且尽量贴在股骨干骨面上套入，但是在套入股骨干的内侧及后侧时难免会对后面的穿支产生损伤。③术后抗凝药物的使用。文献表明，为预防下肢深静脉血栓形成，髋部骨折术后常规使用抗凝药物并不会增加术后出血量，不过对于有术中隐匿性血管损伤的患者，术后抗凝药物的应用无疑增加了迟发性出血的风险。对于术后抗凝药物的使用，如果怀疑术中有可疑血管损伤，需要谨慎对待。另外，对于有分离移位的股骨小粗隆骨折，治疗与否尚有争议，而且固定方法很多，包括钢丝钢缆固定、螺钉固定等等。笔者建议不使用钢缆与钢丝固定股骨小粗隆骨折，由于无法直视下复位，复位难度很大，在捆绑钢缆时容易造成隐匿性的血管损伤，另外钢缆尾部剪除后较锋利，容易损伤附近肌肉里的穿支血管。
