股骨远端骨折内固定术后顽固性骨折不愈合病例分析
股骨远端骨折是指距离股骨髁关节面连线9cm以内的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨远端骨折中约85%的患者为老年患者，多见于低能量损伤，其余患者以高能量损伤、多发伤为主。手术治疗已成为股骨远端骨折的首选治疗方案，而微创经皮钢板固定技术联合外侧锁定钢板内固定是最常用的术式，具有创伤小、有利于患者康复等优点。然而，股骨远端骨折的愈合率并没有随着锁定钢板的普及而得到明显提高，术后因骨折延迟愈合、骨折不愈合、内固定断裂等需要再次手术干预的并发症发生率仍较高。笔者采用逆行髓内钉附加外侧锁定钢板内固定联合扩髓冲洗抽吸系统植骨治疗1例股骨远端骨折钢板内固定术后顽固性骨折不愈合，取得良好效果，报道如下。
病例报道
患者，男，48岁，因“车祸致右大腿下段肿痛、畸形、活动受限3h”于2018-01-25入院，7个月前因右胫骨上段非骨化性纤维瘤行右胫骨上段病灶清除、骨水泥注入、内固定手术。患者否认高血压、糖尿病史，每日吸烟10~15支，不饮酒。查体可见右大腿中下段肿胀畸形明显，右下肢血运、感觉未见明显异常。右膝关节活动度因疼痛未检查。X线片显示右股骨中下段粉碎性骨折，根据AO/OTA分型为33-A3.3型（图1）。完善各项术前常规检查，于2018-01-28在硬腰联合麻醉下行右股骨骨折切开复位内固定术，术后患者遵医嘱避免负重但未戒烟，分别于术后2个月、5个月复查X线片显示内固定在位。患者于2018-11-01自行扶拐下床时突然感觉右大腿疼痛不适、活动受限，来院复查X线片显示右股骨钢板断裂，右股骨下段再次骨折（图2）。于2018-11-17在硬腰联合麻醉下取出钢板，复位骨折并更换钢板内固定，取髂骨植骨，术后1周出院，患者遵医嘱戒烟、严格卧床，分别于术后2个月、10个月复查X线片显示内固定在位。
患者于2019-08-22卧床行右下肢功能锻炼时再次出现右大腿疼痛不适、活动受限，入院后X线片与CT片显示右股骨骨折术后钢板再次断裂（图3）。患者再次于2019-08-30进行手术，原手术切口取出断裂的钢板，清除骨折断端的纤维瘢痕组织、坏死骨组织，2枚Schanz钉分别置入骨折远端与近端撑开矫正力线，透视下确认患侧力线良好并与健侧对比，然后将1块锁定钢板置于股骨外侧，钢板两端分别置入3枚单皮质锁定螺钉以维持力线并抵抗旋转。逆行置入长度、直径合适的髓内钉，扩髓冲洗抽吸系统收集扩髓骨并植入内侧皮质缺损区。术后继续嘱患者避免负重、戒烟，术后5个月复查X线片可见骨折已基本愈合（图4）。
讨论
非关节内的股骨远端骨折常用微创经皮钢板固定技术联合外侧锁定钢板内固定治疗，然而骨折不愈合已成为此类手术最常见的并发症。早期文献报道股骨远端骨折外侧锁定钢板内固定术后骨折不愈合的发生率低于6%，而近期研究发现骨折不愈合的发生率升高至17%~21%。导致股骨远端骨折钢板内固定术后骨折不愈合发生率升高的原因有很多，文献报道除了全身因素（如糖尿病、吸烟等）以外，还有局部因素，如钢板螺钉使用是否合理（钢板长度应为骨折长度的3倍，螺钉数量和钢板钉孔数量比值应为0.4~0.5）、是否获得较为良好的骨折复位（内外翻角度不超过5°）、内侧皮质是否存在缺损。另一篇回顾性综述分析了1380例股骨远端骨折，提出导致骨折不愈合发生的因素主要包括医源性因素和患者因素，其中医源性因素包括不锈钢钢板的使用、钢板工作距离短、开放手术、螺钉固定密度高、使用纯锁定钢板等，而患者因素则包括肥胖、开放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。综合上述文献总结股骨远端骨折外侧钢板内固定术后容易发生骨折不愈合的原因：①外侧入路对股骨远端和下段外侧骨折显露充分且复位较容易，但对内侧显露不充分，内侧粉碎性骨折往往复位困难、复位轴线不满意，骨折愈合时间自然延长；②锁定钢板位于股骨外侧属于偏心固定，而钛合金材料弹性模量较低，钢板侧骨折端抗压、抗弯曲变量、承受应力相对较小，而钢板对侧（股骨内侧）骨折端抗压、抗弯曲变量、承受应力相对较大，在内侧粉碎、缺乏支撑情况下仅靠外侧钢板固定的抗压、抗弯曲强度存在不足，容易发生钢板螺钉松动或断裂。
仔细分析本例第1次手术失败原因，虽然患者术后仍有吸烟、未遵医嘱而部分负重等情况，但仍存在医源性因素：①术后股骨内侧皮质存在明显结构性缺损，且缺损长度>2cm；②钢板放置位置欠佳，近端钢板偏前导致部分螺钉固定效果不佳，而且螺钉固定密度高（锁定螺钉置入数量为13枚，钢板螺钉钉孔数量为17，比值为0.76）、钢板工作距离短；③术中因为透视范围限制，未发现下肢轴线可能存在一定程度的内翻，术后5个月复查X线片可见内翻逐渐加重。第1次翻修术中首先清除了骨折断端的纤维瘢痕组织、坏死骨组织，矫正内翻畸形，并采用自体髂骨进行股骨内侧缺损处植骨，术后嘱患者戒烟、严格卧床休息。但是术后仍出现骨折不愈合与内固定失败，虽然取髂骨植骨以填补股骨内侧缺损，但是术后CT仍可见内后侧存在>2cm结构性缺损，而对于内侧缺损长度>2cm者首选治疗方案应为结构性植骨联合内侧钢板支撑。顽固性骨折不愈合（定义为至少需要2次手术才能获得骨折愈合）的治疗对于骨科医师来说是一个挑战，术者将面临骨储备低、废用性骨量减少、关节挛缩、内固定失败等一系列难题。进行第2次翻修手术前，笔者充分评估了该患者的骨储备、下肢力线和内侧皮质缺损情况，决定采用逆行髓内钉附加外侧锁定钢板固定联合扩髓冲洗抽吸系统植骨进行治疗，术后5个月骨折已基本愈合。采用逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折临床效果良好，尽管可能出现髓内钉切出、骨折延迟愈合、膝关节疼痛等并发症。交锁髓内钉可以实现中心固定、轴向稳定并维持良好的力线，辅助外侧钢板固定则可有效地对抗旋转。与传统的髂骨植骨相比，扩髓冲洗抽吸系统植骨并发症少，现已广泛应用于股骨或胫骨骨折不愈合的髓内固定治疗过程中，尤其是骨皮质较薄或需要过度扩髓的患者。
综上所述，笔者认为此类骨折的治疗需要注意以下几点：①做好初次固定十分关键，合理选择外侧钢板的长度、螺钉的数量和分布位置，术中应尽可能获得良好的骨折复位和下肢力线；②详细评估股骨远端骨折术后骨折不愈合发生的原因；③确诊骨折不愈合后，应根据患者骨的储备、固定有效性、下肢力线、骨缺损情况决定翻修的方式；④对患者应密切随访，在外侧钢板固定失败前及时干预，如放置内侧钢板或植骨等；⑤对于顽固性骨折不愈合患者，逆行髓内钉附加外侧锁定钢板内固定联合扩髓冲洗抽吸系统植骨可作为一种可靠的治疗方式。
