梅毒检测的是是非非
整理│李程 江阴市人民医院检验科
审校│吴志丹 江阴市人民医院检验科
梅毒是苍白密螺旋体苍白亚种（treponemapallidumsubp.pallidum）（又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性性传播疾病，可引起人体多系统多器官的损害，产生多种临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。近年来，梅毒在我国增长迅速，已经成为报告病例最多的性病。当人体感染梅毒螺旋体4～10周后，血清中可产生一定数量的抗梅毒螺旋体的特异性抗体和抗类脂质的非特异性抗体（反应素），这些抗体均可用免疫学的方法来进行检测。血清学检查是临床辅助诊断梅毒的重要手段。
根据检测方法原理的不同，梅毒血清学试验可以分为两大类：一类为非梅毒螺旋体血清学试验（又称梅毒非特异性抗体试验），主要包括RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）、TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）、VDRL（性病研究实验室玻片试验）等；另一类为梅毒螺旋体血清学试验（又称梅毒特异性抗体试验），包括TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）、TPHA（梅毒螺旋体血凝试验）、ELISA（酶联免疫吸附试验）、CLIA（化学发光免疫试验）、免疫印迹法等。临床上可根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为筛查（初筛）试验，初筛阳性结果须同时进行另一类梅毒血清学检测方法试验，才能够为临床诊断或疫情报告提供依据，有条件的单位亦可同时做这两类试验。
梅毒检测方法这么多，让人傻傻分不清。2018年8月4日19：00，检验医学免疫1群的同仁们针对梅毒的实验室检测方法进行了热烈地探讨、思维火花激烈地碰撞。
讨论一开始， 江苏省中西医结合医院的王主任就抛给我们一道开放试题：
一患者在甲医院检查结果：梅毒特异性抗体（ELISA法）阳性，TRUST阴性。该患者又去乙医院检查，结果显示：TPPA阴性、RPR阴性、梅毒螺旋体抗体印迹法阴性，于是该患者投诉甲医院检测有误。面对该患者的投诉，我们实验室人员应该如何向患者解释实验结果？请试着分析造成两家检测不一致的原因是什么？
针对这个案例大家开始了激烈地讨论：
周熙浩（富顺县人民医院）
如果操作得当，又没有标本错误，既然免疫印记法阴性，那么该患者没有感染梅毒，加上TPPA、TURST阴性就更说明该“患者”此刻未感染梅毒。只能说第一家医院用的ELISA商品化试剂特异性不够，存在假阳性；或者ELISA人工判读误差导致。重要的是，诊断梅毒不光要依靠实验室解惑，更要结合病人临床症状，病史等资料。
遇到这种情况，应该告诉病人这是由于两家医院采用的方法学不一致所导致，两家医院的结果在允许的误差范围内都是可以接受的；同时，实验室人员与临床医生做好沟通和解释。诊断病人是否得了梅毒应由临床专科医生来判断，实验室人员不要轻易给病人下诊断，尽可能避免不必要的纠纷。
我们医院采用的是梅毒螺旋体抗体测定(TPPA)和梅毒甲苯胺红试验（TRUST）来开展梅毒血清学试验。TRUST和RPR是判定是否现症感染梅毒和经治疗后疗效判断的重要依据，必须同时检测抗体效价。
戴钰（柳州市妇幼保健院）
方法学不一致，不能简单地进行比较，其他医院的结果不评价，自己本院的可以原管复查，也可以建议重抽血，如果与之前结果一致，说明本院结果没有错。
钱丽丽（浙江中医药大学附属第一医院）
梅毒抗体阳性我们医院是经两种方法确认才最终报告的，如果仅ELISA方法阳性就直接报告，容易引起纠纷。ELISA的操作不论是手工加样还是仪器加样，我们都从复核实验中发现过加样错误引起的假阳性操作事故。
晓磊（利辛县医院）
我们医院梅毒、丙肝抗体的检测都是经两种方法检测一致才报的。我经历过两个假阳性的病历，一例是本院护士，在妇幼医院金标检测阳性，后来到我们科用ELISA法复检为阴性。还有一名孕妇，在外院检测梅毒阳性便直接做了人流，后在我们医院复查也是阴性。
陈新（南平市妇幼保健院）
这个例子我更趋向于是做成了假阳性。我也吃过这样的亏，我也是按操作规程做，单纯疱疹IGM很阳，而且就他一个标本，我就报出去了，结果临床怀疑，我们主任让我在复查同一管血，就阴性了。对于你们领导来说，当时处理问题也是不能叫他再采血了，万一做同样方法做出来是阴性就解释不过去了。我们一般碰到阳性都是拿金标复查一下，如果也是阳性就报。不是的话就留复查，复查还必须双孔，阴阳质控全部带上。
昊虹（韶关市第一人民医院）
王老师这个案例，在我们医院基本不存在，因为ELISA阳性的标本都必须用用TPPA复查了，感觉ELISA阳性的标本，TPPA很少做不出阳性的。碰到这样的病例，首先还是需要自查。或者将这管血送到兄弟单位复查ELISA，查找原因。我们实验室如果ELISA和TPPA检测都是阳性，就在报告单上添加TPPA的结果发放报告；如果ELISA弱阳性，而TPPA阴性，就暂时报告ELISA阴性。当然，面对病人的质疑，我们要用专业的知识进行合理地解释，消除患者的疑虑。
吴志丹（江阴市人民医院）：
ELISA方法过程繁琐，影响因素很多，检验科工作人员面对患者的质疑只作检测方法学方面的解释。梅毒的诊断需要结合病史，结合临床症状，由专科医生做出权威的诊断。
王主任总结
这个案例涉及两个方面，一方面是关于如何看待不同检测方法的差异；另一方面涉及检测完成后怎么向患者解释的问题。对于方法学，我们必须严格按照规程操作，每次做好质量控制，原始数据及时保存。当我们面对患者的质疑需要做出解释时，千万不能盲目地下结论，并且实验室工作人员是没有资质给患者病情做出诊断的，须由专科医生会诊判断。
从大家的讨论中得知，梅毒的血清学试验结果的判读需要慎之又慎。梅毒血清学试验指标阳性并不等于得了梅毒，须采用另一种特异性抗体诊断试验复查，并同时以非梅毒螺旋体血清试验检测抗体的效价，以辅助判断梅毒的活动性或治疗效果。
梅毒螺旋体血凝试验（TPPA）的特点是敏感性高、特异性高，假阳性发生率低（少数自身免疫性疾病、HIV感染、高γ球蛋白血症、地方性螺旋体和疏螺旋体病可能会造成假阳性）。快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）的特点是敏感性高、特异性低，抗体滴度与疾病活动度相关联。RPR主要用于梅毒的筛查、疗效跟踪。当梅毒治愈以后，RPR可逐渐转阴。
TPPA法+RPR法结果组合分析如下：
1、双阳性
结合患者病史，基本可以确诊梅毒，同时需明确病期，及时、足量进行驱梅治疗。
2、双阴性
基本确定没有感染梅毒，但感染早期可能出现双阴性，一般要在感染梅毒后四周才能TPPA检测产生阳性。门诊经常碰到近期有过高危性行为者要求做梅毒检测，这时候可建议咨询者过段时间再查。
3、RPR单阳性
怀孕、自身免疫性疾病（如红斑狼疮）、滥用药物、淋巴瘤、感染性疾病（如疟疾）、注射疫苗、肝硬化、抗心磷脂抗体综合征等都会造成RPR生物学假阳性。RPR假阳性还偏爱老年人，年龄越高，假阳性率越高，因此详细询问病史非常重要。
4、TPPA单阳性
1、患者既往得过梅毒，但是经过正规抗梅毒治疗疾病痊愈了；或者患者自己都不知道感染了梅毒，碰巧期间有点感冒发烧或肚子痛啥的，自己服用了抗生素，而梅毒螺旋体呢它本身又是种很“脆弱”的微生物，这样歪打正着，一不小心“顺便”被了结了。
2、患者近期刚刚感染梅毒螺旋体。梅毒螺旋体特异性抗体比抗心磷脂抗体出现早，也就是说TPPA阳性结果会比RPR出现的早。这时候要详细询问病史，建议过一个月后复查，如果RPR也出现阳性了，并且效价≥1:8，那就要进行驱梅治疗。
3、非特异性抗体过多。有时患者已经出现临床症状，但RPR却是阴性的，此时稀释血清一定倍数后再做RPR，则出现了阳性结果，此为“前带现象”。究其原因，是血清中抗心磷脂抗体的浓度较高，封闭了抗原抗体反应，抑制了阳性反应的出现。所以阴性结果也不可掉以轻心啊！
4、合并HIV感染也会出现RPR暂时阴性的情况。
此外，需要特别注意的是，梅毒患者经治疗后，也有极少部分患者RPR会一直阳性,并保持较低的滴度，称为血清固定。血清固定的原因尚不完全清楚，通常认为与治疗不充足、不规则、初治药物种类、剂量、给药途径等有关。这些病人即使再给予更多地治疗也不能使血清中非梅毒螺旋体抗体滴度降低。血清固定是否会增加梅毒复发的风险、是否会使梅毒迁延至晚期、追加青霉素治疗是否有益，对于这些问题目前尚无充足的循证医学的证据。早期诊断、及时规范的治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。
