妊娠合并结缔组织病临床分析
结缔组织病（ＣＴＤ）是以结缔组织病变为特征的疾病，为多系统损害的自身免疫性疾病，又称免疫复合物病。发病机制尚不明确。临床上以系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、干燥综合征（ＳＳ）、系统性硬化症等较为常见。２００９年２月一２０１５年５月，我们共诊治妊娠合并ＣＴＤ的慢性炎症性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性７例。现分析报告如下。
1.临床资料
1.1—般情况 本组７例，均为初产妇；年龄２５~３４岁，平均２８．０岁。妊娠前确诊５例，其中，ＳＳ４例，ＳＬＥ１例；妊娠期确诊２例，均为ＳＬＥ。
1.2 方法
1.2.1 诊断（１）ＳＳ：采用２００２年干燥综合征国际分类诊断标准；（２）ＳＬＥ：采用美国风湿学会（ＡＣＲ）１９９７年推荐的分类标准。
1.2.2姓娠期及分娩期处置 除１例ＳＬＥ未遵医嘱规律服药，其新生儿轻度室息外，其余６例在风湿科、产科、儿科等多学科医师监测及指导下妊娠或流产。
1.3 妊娠结局评定标准 （１）流产：妊娠不足２８周、胎儿体质量不足１０００g而（２）足月分娩：妊娠满３７周但未满４２周分娩。（３）新生儿窒息：新生儿出生后１ｍｉｎ和５ｍｉｎ进行Ａｐｇａｒ评分（由肤色、心率、呼吸、肌张力和对刺激的反应等５项体征组成），当５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分＜７分时，每隔５ｍｉｎ评分１次，持续２０ｍｉｎ。１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分０~３分，为重度室息；４~７分，为轻度窒息。
1.4 结果 本组７例中，妊娠早期初发ＳＬＥ，后病情恶化，于妊娠９周行人工流产术１例；足月分娩６例，其中，剖宫产５例，自然分娩１例。剖宫产５例中，因妊娠合并ＣＴＤ放宽剖宫产指征，行择期手术终止妊娠２例；经阴道试产过程中出现胎儿窘迫（羊水III度）行急诊剖宫产手术３例，其中，人工破膜后羊水粪染，胎儿娩出后重度窒息，后抢救无效死亡１例。
２.讨论
2.1 妊娠与ＳＳ的关系
ＳＳ是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性两种。前者是指单纯的ＳＳ（ｐＳＳ）；后者是指伴有其他ＣＴＤ，如ＳＬＥ、系统性硬化症等。本组妊娠合并ＳＳ４例均为ｐＳＳ。有文献报道，与继发性ＳＳ相比，ｐＳＳ对妊娠的影响较小。ＳＳ患者不仅泪腺、唾液腺等外分泌腺受损，而且腺体外系统如消化、呼吸系统等也会受损。而妊娠妇女的胎盘作为免疫损害的靶器官，母体的抗核抗体、抗ＳＳＡ、抗ＳＳＢ等ＩｇＧ类抗体可通过胎盘进人胎儿体内，导致胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局。有研究显示，约30％的ＳＳ患者会因妊娠而加重病情；另有文献报道，ＳＳ患者在分娩后会出现轻度的疾病复发。本组妊娠前确诊ＳＳ４例，均是在病情平稳时（规律服用糖皮质激素或硫酸羟氯喹）妊娠，在妊娠期间ＳＳ症状无明显进展，其中１例终止妊娠后出现严重并发症，考虑由产褥感染所致，而非ＳＳ症状加重。
2.2 妊娠与ＳＬＥ的关系
ＳＬＥ是一种多器官及多系统受损的自身免疫性疾病，好发于育龄女性（育龄：非育龄为１５：１）。本病可产生多种抗体，损害血管内皮细胞。有文献报道，ＳＬＥ胎盘在电镜下显示绒毛发育不良。免疫学研究显示，蜕膜绒毛上出现免疫复合物沉积，妊娠妇女胎盘滋养组织和蜕膜的血管病变可致胎盘缺血性梗死，血液灌注减少，继而引起妊娠期高血压疾病、胎儿丢失、早产、胎儿生长受限或低体质量儿等不良妊娠结局。文献报道，妊娠合并ＳＬＥ发生早产，流产、胎儿生长受限或胎死宫内的风险，至少为正常人群的２倍。目前普遍认为，妊娠是ＳＬＥ发生“点火效应”的高危时期。“点火效应’’是由美国狼疮基金会于２０１１年提出的概念，系指疾病活动度增加，出现一个或多个器官和系统新发或加重的临床表现或实验室检查异常，此时应考虑治疗方案的改变或升级。肾脏为最常发生病情加重的器官，皮肤、骨骼和肌肉则最不易受累。本组妊娠合并ＳＬＥ１例于妊娠早期确诊，以狼疮性肾炎为主要变现。狼疮性肾炎患者妊娠，会使病情进一步恶化而对母儿不利。此例患者自妊娠早期出现双下肢水肿，随后逐渐发展为全身中度水肿，给予甲强龙联合环磷酰胺冲击治疗２个疗程后病情不见好转，遂于妊娠９周行人工流产术。终止妊娠后，水肿逐渐消退，反应病情活动的各种补体水平均有所下降，考虑妊娠为加重ＳＬＥ的主要因素。其妊娠合并ＳＬＥ２例中，１例ＳＬＥ病情平稳，经阴道自然分娩，母儿均未发生并发症；另１例ＳＬＥ病情进展，行剖宫产术后新生儿出现轻度窒息，经过进一步治疗预后良好，母亲未发生并发症。
2.3 妊娠合并ＣＴＤ的处置
2.3.1 终止姓娘时机 对于妊娠合并ＣＴＤ，ＣＴＤ病情程度是决定终止妊娠时机的重要因素。若ＣＴＤ病情稳定，则可期待至足月；若病情严重，如伴有心、脑、肺、肾等重要脏器损害，及存在使用糖皮质激素禁忌证等，不论孕周大小，均应及时终止妊娠。本组１例妊娠９周确诊为ＳＬＥ，病情发展迅速，遂及终止妊娠，之后病情明显好转；１例出现严重产后并发症，其新生儿死亡，考虑由胎粪吸人所致。建议妊娠合并ＣＴＤ在产科、风湿科、儿科等多学科医师的指导下选择合适的终止妊娠时机，以获得良好的妊娠结局；对妊娠期出现ＣＴＤ或其他并发症的，应加强产检，以期早期诊断、早期治疗，保证母儿安全。
2.3.2 终止姓娠方式 妊娠合并ＣＴＤ并非剖宫产手术指证，其分娩方式应视病情及母儿情况而定。本组足月分娩６例中，行剖宫产术５例，经阴道自然分娩１例。剖宫产５例中有３例在阴道试产过程中出现胎儿窘迫（羊水ＩＤ度），行急诊剖吕产手术；其余２例放宽剖宫产指征择期手术终止妊娠。
综上所述，妊娠合并ＣＴＤ对母儿危害较大。因此，妊娠前须进行专科治疗，待病情平稳后方可受孕；妊娠期加强产检和原发病检测，根据病情及产科情况适时终止妊娠。另外，剖宫产并非妊娠合并ＣＴＤ必须采取的分娩方式，但产程中应严密监测，儿科医师的指导也尤为重要。总之，应通过多学科医师合作，对妊娠合并ＣＴＤ早期诊断、及时治疗，合理选择终止妊娠时机及分娩方式，保障母儿安全。
