妊娠合并高血压病例分析-1
1 病历摘要
患者，26 岁，G2 P0，因孕 37 周，发现血压升高 1 + 月，头痛1 周，恶心、呕吐1 天，于2020 年7 月11 日2 时 30 分入院。孕妇于 2019 年 12 月 20 日至当地某三甲医 院建卡，后旅居西藏，未做任何产前检查，2020 年 5 月 返回当地不定期产前检查。未行唐氏筛查、胎儿系统超 声及胎儿心脏超声筛查。孕晚期行口服葡萄糖耐量试 验( OGTT) ，因空腹血糖 5. 34 mmol /L，考虑诊断为妊娠 期糖尿病，行糖尿病饮食及运动指导，血糖监测正常。 自诉 1 + 月前产前检查测血压约 150 /90 mmHg( 未见记 录) ，无头昏、头痛、眼花、胸闷、气紧不适，甲状腺功能 及肝肾功能正常( 未见报告) ; 心电图检查示窦性心动 过速，产科彩超检查示胎儿动脉导管走形迂曲，侧脑 室增宽，胎儿胃泡偏大，结肠内径稍增宽( 未见报告) ， 建议行产前诊断，患者未予处理。1 周前患者开始出现 起床时轻微头痛不适，伴眼胀，持续 1 ～2 小时可自行缓 解; 无恶心、呕吐、心慌、气紧不适，3 天前头痛加重，未 予重视。1 天前患者出现恶心、呕吐 2 次，到建卡医院 测血压为 171 /98 mmHg，休息后复测为 148 /76 mmHg， 建议入院治疗，患者拒绝并自行前往当地另一三甲医 院就诊，复测血压仍为 148 /76 mmHg，尿蛋白可疑阳 性，考虑诊断重度子痫前期收治入院予硫酸镁解痉， 地塞米松促胎肺成熟，硝苯地平、拉贝洛尔降压等治 疗后头痛稍缓解，余症状无改善，血压波动在 139 ～ 162 /78 ～ 83 mmHg。因患者要求转上级医院继续治 疗，2020 年 7 月 11 日转至四川大学华西第二医院急 诊，测得血压 141 /96 mmHg，头痛较前缓解，无明显恶 心、呕吐不适，无头晕眼花、胸闷、气紧，夜间能平卧，遂 收入院。患者孕期精神食欲尚可，大小便正常，体质量 增加 10 kg。患者平素月经不规律，末次月经 2019 年 10 月 26 日，自 然 受 孕，根据孕早期超声核实孕周 35 + 3 周。5 + 年前诊断甲状腺功能亢进症予以口服甲 巯咪唑治疗，2 + 年前停药，自诉孕前甲状腺功能正常， 1 + 月前复查甲状腺功能正常( 均未见报告) 。自诉对 麻醉药物过敏。有外伤史: 2010 年因车祸致头部、腰 椎、手部外伤，因麻醉时出现“休克”，未行手术治疗头 部及腰椎损伤，仅保守治疗; 左手腕部静脉断裂，未麻 醉下行表皮缝合术; 后曾至某三甲医院行“麻醉药物 过敏试验”，提示为多种麻醉药物过敏，但无法准确描 述且无正式医疗记录。无输血史，个人史无特殊。 入院 查 体: T 36. 6℃，P 120 /min，Ｒ 23 /min，BP 137 /81 mmHg，HＲ 120 /min。身 高 168 cm，体 质 量 62. 5 kg。神志清楚，对答切题，活动自如。双眼球突 出明显，球结膜无水肿，双侧巩膜无黄染。甲状腺扪 及Ⅱ°肿大，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰 音，心率 120 /min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹 部外形膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛。四肢无水肿， 关节未见异常，病理征阴性。专科检查: 宫高 30 cm， 腹围 95 cm，胎心率 145 /min，未扪及宫缩。阴查: 先露 头，S-3，子宫颈消退 30%，质中，居中，宫口未开，阴道内 无液池，见少量白色分泌物，无异味，内骨盆未见异常。 辅助检查: 血常规: 白细胞计数( WBC) 13. 9 × 10 9 /L，中 性粒细胞( N) 91. 1%，血红蛋白( Hb) 127 g /L，平均红细 胞容积( MCV) 77. 9 fl，平均红细胞血红蛋白量( MCH) 25. 7 pg，血小板计数( PLT) 134 × 10 9 /L; 生化检查: 丙 氨酸转氨酶( ALT) 26 U/L，天门冬氨酸转氨酶( AST) 34 U/L，乳 酸 脱 氢 酶 ( LDH) 295 U/L，血 清 白 蛋 白 ( ALB) 39. 2 g /L，尿 素 氮 ( UN) 2. 46 mmol /L，肌 酐 ( CＲE) 28 μmol /L; 凝血功能未见异常。腹部彩超检 查示右肾积水伴右侧输尿管上段扩张，双侧胸腔及腹 腔未见明显积液，肝胆胰脾未见明显异常。产科超声 检查示胎方位右枕前位( ＲOA) ，双顶径 8. 7 cm，股骨 长 6. 9 cm，胎盘后壁，厚 3. 2 cm，成熟度 1 级; 羊水深 度 3. 0 cm，羊水指数3. 5 cm; 脐血流 S /D 2. 12，胎心率 155 /min。超声诊断: 宫内单活胎，羊水过少。 入院后 18 小时: 体温正常，心率 118 ～ 128 /min，精神可，头痛缓解，无恶心、呕吐，眼科会诊: 眼底检查 未见异常，无特殊处理。检查回示: 甲状腺功能: 血清 总三碘甲腺原氨酸( T3) 10. 33 nmol /L，游离三碘甲状 腺原氨酸( FT3) ＞ 30. 80 pmol /L，总甲状腺素( T4) ＞ 386. 10 nmol /L，游离甲状腺素( FT4) 106. 61 pmol /L， 抗甲状腺球蛋白抗体( TGAb) ＞ 500. 0 U/ml，抗甲状 腺过氧化物酶抗体( TPOAb) ＞ 1300. 0 U/ml，促甲状 腺激素( TSH) 0. 002 mIU/L。小便常规: 尿蛋白阴性。 内分泌科会诊诊断: ①甲状腺功能亢进症; ②Graves 病? ③桥本氏甲状腺炎。建议完善促甲状腺素受体 抗体( TＲAb) 、甲状腺彩超、心脏彩超检查; 甲巯咪唑 10 mg，口服，每天 3 次; 监测血常规、肝功能、甲状腺 功能; 用药后若心率仍快，心内科会诊。 入院后 1 + 天: 患者神志清，精神欠佳，T 36. 5℃ ～ 36. 8℃，HＲ 120 ～ 140 /min，BP 128 ～ 142 /68 ～ 82 mmHg，血糖监测正常，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸 闷、气紧等不适，已使用甲巯咪唑 1 天。检查结果: 铁蛋 白 30. 20 μg /L，TＲAb 27. 05 U/L，24 小时尿蛋白定量 0. 13 g。胎儿针对性彩超检查示: 胎位 ＲOA，双顶径 8. 53 cm，头 围 30. 91 cm，股 骨 长 6. 74 cm，腹 围 29. 81 cm; 胎盘附着子宫后壁，厚 3. 5 cm，成熟度 1 级; 羊水深度 3. 3 cm，羊水指数 9. 3 cm; 未见脐带绕颈; 脐 动脉血流 S /D 2. 00，胎心率 154 /min，心律齐。双侧侧 脑室未见明显增宽。胃泡大小 3. 9 cm × 1. 3 cm × 1. 5 cm，张力稍差。结肠内径增宽，最宽处约 1. 8 cm。 胎儿心脏针对性超声检查示: 胎儿心脏动脉导管测值 轻度狭窄? 胎儿心血管系统功能评估 10 分。孕妇甲 状腺彩超检查示: 甲状腺双侧叶长大伴实质回声改变 ( 符合甲状腺功能亢进症超声表现) ; 心脏彩超检查 示: 左心偏大，二尖瓣反流( 轻 － 中度) ，三尖瓣反流 ( 轻度) ，左心室收缩功能测值正常。 考虑诊断: 甲状腺功能亢进症危象( 下文简称: 甲 亢危象) 前期，甲状腺功能亢进症性心脏病，Graves 病，桥本氏甲状腺炎，妊娠期高血压疾病: 重度子痫前 期? 妊娠期糖尿病( A1 级) ，胎儿发育异常: 胎儿心脏 动脉导管轻度狭窄，胎儿胃泡偏大，结肠内径稍增宽， G2P0，孕 35 + 4 周，宫内孕头位单活胎待产，妊娠合并 右肾积水。处理: 下病危，持续心电监护、硫酸镁解 痉、地塞米松促胎肺成熟、甲巯咪唑控制甲功等治疗。 请内分泌科、产前诊断遗传咨询科、麻醉科、心内科等 会诊，讨论诊断及治疗方案，终止妊娠时机及方式。
2 讨 论
周坤燕( 产科住院总医师) : 该患者系 26 岁女性， G2P0，孕 35 + 4 周，既往甲状腺功能亢进症病史，本次 孕期产检不规律，未行唐氏筛查、胎儿系统超声及胎 儿心脏超声检查，近日超声检查发现胎儿多个超声软 指标可疑异常，孕期未定期检测甲状腺功能，本次因 发现血压升高 1 + 月，伴近期头痛、恶心、呕吐不适入 院。根据《妊娠期高血压疾病诊治指南( 2020) 》，患者 入院前血压反复高于 140 /90 mmHg，甚至有过高于 160 /110 mmHg，病程有 1 + 月，近日伴随头痛、恶心、呕 吐等神经系统和消化系统症状，入院时超声检查提示 羊水过少，虽然入院后血压趋于正常，症状缓解，尿蛋 白阴性，但仍然考虑符合重度子痫前期诊断标准。入 院后甲状腺功能检查示甲状腺功能亢进症，结合病情 考虑患者甲亢危象前期。因此初步考虑诊断甲亢危 象前期重度子痫前期，根据指南患者目前病情危重， 拟控制病情后积极终止妊娠。 谭曦( 产科主治医师) : 考虑患者同时有妊娠期高 血压疾病及甲状腺功能亢进症，但患者妊娠期高血压 疾病的具体类型需要鉴别。患者入院前血压升高有 超过 160 /110 mmHg，反复血压超过 140 /90 mmHg，入 院后随机尿蛋白及 24 小时尿蛋白定量均为阴性，但 根据甲状腺功能亢进症病情分析，入院前恶心、呕吐、 头痛症状考虑系甲状腺功能亢进症所致，因此考虑诊 断妊娠期高血压疾病( 重度) 。孕期血常规检查均示 MCH ＜ 28 pg、MCV ＜ 80 fl，需警惕地中海贫血。患者 目前孕 35 + 4 周，合并有甲亢危象前期、甲状腺功能亢 进症性心脏病，继续待产有进展为甲亢危象风险，已 给予地塞米松促胎肺成熟，因此可考虑在控制甲状腺 功能亢进症的同时，积极终止妊娠。胎儿合并多个超 声软指标异常，孕期未行胎儿染色体相关检查，胎儿 发育异常、染色体异常不能完全排除，且患者有既往 麻醉药物过敏史，因此，终止妊娠方式可考虑阴道 试产。
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