宫内妊娠合并宫外妊娠病例分析
患者，女，２３岁，未婚，孕１产０，因“停经８＋３ 周，右下腹痛１天余”于２０１９年８月３０日入本院。
患者平素月经规律，末次月经２０１９年７月２ 日，停经１月余自测尿妊免阳性，２０１９年８月８日 外院查保胎二项示：血 ＨＣＧ １ ３４４．００Ｕ／ｍｌ，孕酮 １０２．７５ｎｍｏｌ ／Ｌ。８月２９日无明显诱因出现右下腹 痛，呈胀痛，持续性发生，无放射到其他部位，无阴道 流血。遂至湛江市第二人民医院就诊，行阴道Ｂ超检查提示：宫内早孕，孕７＋ 周，胚胎存活；右侧卵巢 旁混合声团（１３ｍｍ×１８ｍｍ），性质待定，考虑“异位妊娠？”。查保胎二项示：血 ＨＣＧ ９９ １９９Ｕ／ｍｌ， 孕酮７１．０１ｎｍｏｌ ／Ｌ，未予特殊处理。８月３０日于湛 江市和家宝医院就诊，查阴道Ｂ超示：宫内早孕，胚 胎孕８＋ 周大小，见心管搏动；右侧卵巢旁异常囊性 包块（１７ｍｍ×１８ｍｍ），考虑宫外孕可能性大；右卵 巢内小囊，考虑黄体囊肿可能。医生建议尽快入院 手术，患者未住院。后转诊我院。复查阴道Ｂ超提 示：宫内早孕，存活，约７＋ 周左右；右卵巢旁环状暗 区（１５ｍｍ×１４ｍｍ）（图１Ａ），考虑宫外孕可能，右 卵巢内液性暗区，考虑黄体可能。妇科检查：外阴发 育正常，阴道畅，内可见少许白色分泌物；宫颈轻度 糜烂，宫口未开，宫颈无举痛，未见活动性出血；子宫 前位，无压痛，活动可；右附件区压痛阳性，无反跳 痛；左附件区未及明显异常。门诊以“１．宫内早孕； ２．异位妊娠”收入我院。
入院后向患者及其家属交代病情及风险，为缩 短手术时间，建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术，且告知手术可能引起流产、术后不保证生育等风险，患 者及其家属表示了解病情并同意行腹腔镜下患侧输 卵管切除术。术前予黄体酮保胎治疗，充分做好术 前准备。于当天送手术室在全麻下行腹腔镜右侧输 卵管切除术。术中见：子宫增大如孕７＋ 周，表面光 滑；左侧附件外观未见异常；右侧卵巢外观正常，输 卵管壶腹部可见一包块，大小约 ３ｃｍ×２ｃｍ× １ｃｍ，表面紫蓝，无破口（图１Ｂ、 Ｃ）；盆腔无粘连，盆 腔积血３０ｍｌ。术后无阴道出血，术后予五水头孢 唑林钠预防感染及黄体酮保胎治疗。９月２日病理 结果提示右侧输卵管妊娠（图１Ｄ）。９月３日复查 血 ＨＣＧ １２２ ７６９Ｕ／ｍｌ；阴道Ｂ超示：宫内妊娠，胚 胎存活，孕龄约为８＋ 周；右侧卵巢内无回声，黄体可 能。随访：２０１９年１０月４日孕早期唐氏超声示： （ １）宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于 １２＋ 周； （ ２）胎儿颈部透明层（ＮＴ）正常范围内；（ ３）胎盘低置 状态；（ ４）建议产前咨询及定期复查。
讨 论
宫内妊娠合并宫外妊娠（ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐ ｒｅ ｇｎａｎｃ ｙ， ＨＰ）是指子宫内妊娠同时合并子宫外妊娠，是早孕 期少见的并发症，其发生率在自然妊娠占１／８ ０００～ １／３０ ０００［ １］。该疾病最早是由Ｄｕｖｅｒｎｅｙ在１７０８年 行尸体解剖时发现的，随着促排卵及ＩＶＦ／ＩＣＳＩ －ＥＴ 等辅助生殖技术的发展，其发生率上升至１／１００～ １／５００［ ２ －３］，也逐渐提高人们对 ＨＰ的警惕性。ＨＰ 与异位妊娠、多胎妊娠有相同的病因［ ４］，如原发性或 继发性不孕史、盆腔炎病史、盆腔结核、宫腔操作史、 应用促排药物及辅助生殖技术助孕等。目前，随着 辅助生殖技术的发展，ＨＰ发生几率越来越高，且较 普通育龄女性高［ ５］。尤其输卵管因素（输卵管积水 及慢性输卵管炎）不孕是女性发生 ＨＰ的高危因 素［ ６］。ＨＰ与先兆流产及异位妊娠的临床症状相 似，有停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症 状，部分患者可无明显表现。有研究表明ＩＶＦ－ＥＴ 术后１４ｄ时β －ＨＣＧ水平高、孕酮水平低及不规则 阴道流血可能是提示 ＨＰ的３个危险因素［ ７］。ＨＰ 诊疗的关键在于早期发现以便尽早治疗，超声检查 是该病诊断的重要依据，尤其是阴道超声。有研究 发现，腹部超声、阴道超声诊断 ＨＰ的阳性率分别为 ５２．０％、９６．０％，阴道超声是诊断 ＨＰ的重要手段， 联合腹部超声可提高 ＨＰ的诊断率［ ８］。ＨＰ治疗方 案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导 下减胎、孕囊内注射１０％ＫＣＬ或米菲司酮［ ９］及中西 医结合治疗［１０］等。减胎术难度较大且难以控制，宫 外注射药物易使宫内胎儿致畸［１１］。手术治疗具有 明确诊断作用且疗效也最为确切，目前妇产科医生 对腹腔镜手术治疗异位妊娠较熟练，且该术式具有 手术过程快、术中出血少、术后恢复快、损伤小及对 子宫的牵拉较小从而减轻对宫内胎儿影响等优点。 有研究发现行患侧输卵管切除术，其保胎率达 ９０．０％；有随访研究表示 ＨＰ患者孕期接受腹腔镜 治疗的孕妇分娩胎儿未发现远期不良结局［１２ －１６］。 冯翼飞［１７］的研究表明在宫内外妊娠的手术治疗中， 为了减少对宫内胎儿的影响，应在保持术野清晰的 前提下降低二氧化碳气腹压力。腹腔镜手术治疗宫 内外同时妊娠的患者，其宫内妊娠成功率及活产率 有所增加，Ｓｏｒｉａｎｏ等［１８］及何善阳等［ ５］学者均有类 似的报导。故目前 ＨＰ的治疗首选腹腔镜手术。随 经济和腹腔镜手术的发展，在临床上单孔腹腔镜已有所发展，单孔腹腔镜切口经脐部入腹，其美容效果 令人满意，但其操作难度大及操作时间较传统腹腔 镜长，故术者应根据患者的具体病情、患者的意愿及 者技术水平选择术式［１９ －２０］。 ＨＰ的发生率低，自然妊娠者甚少，当确诊宫内 妊娠或异位妊娠时极易忽视同时存在其他部位妊 娠，故易出现漏诊或误诊。本案例患者为自然受孕， 且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅 助生殖技术助孕等高危因素，其临床症状为停经后 下腹痛，无阴道流血，故该案例较为典型。该患者最 早查血 ＨＣＧ确认妊娠，因孕周较小，未能排除宫外 孕。患者孕８＋ 周时通过多家医院、多次阴道超声检 查确诊为 ＨＰ。因患者及其家属意愿为保留宫内胎 儿，故该 ＨＰ患者的治疗应以安全、快速及彻底为原 则，减少对宫内胎儿的影响，彻底清除宫外妊娠组 织。患者收入我院后积极予腹腔镜探查术，为缩短 手术时间及减少子宫的牵拉，采用腹腔镜下患侧输 卵管切除术，从而达到保住宫内胎儿的目的。该患 者手术顺利，恢复良好，后期仍在随访中。本案例再 次表明，ＨＰ主要通过阴道超声诊断，对于有生育要 求且宫内胎儿发育良好的 ＨＰ患者，腹腔镜手术是 治疗 ＨＰ的首选方法。 综上所述，ＨＰ在自然受孕的孕妇中极少见，无 高危因素而发生的 ＨＰ更是罕见。在临床上接诊早 孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无盆 腔炎、宫腔操作史及行辅助生殖技术助孕等因素，均 应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。阴道超声是 目前诊断 ＨＰ的最好手段，应密切监测胚胎的发育 并尽早作出诊断。宫内宫外同时妊娠的治疗原则应 依患者病情及有无生育要求制定。治疗以药物、腹 式与腹腔镜手术治疗及经阴道 Ｂ超引导下减胎术 为主，具体术式应根据患者具体情况而定。
参考文献略。
