血管超声RDN术治疗难治性高血压效果显著
高血压作为全球负担最重的疾病，也是中国面临的重要公共卫生问题。
中国高血压调查结果显示，18岁及以上成人高血压患病率为27.9%。据统计，仅2017年中国就有254万人死于高收缩压。而在这些高血压患者中，有超过10%人被诊断为难治性高血压，使用降压药物难以控制。
肾神经消融术（renal denervation，RDN）是通过破坏肾脏传入传出交感神经，阻断交感神经过度兴奋，从而实现持续降压的新型高血压治疗方法。
自2007年澳大利亚Murray Esler教授实施首例人体RDN以来，关于“高血压治疗能否摆脱长期服药，实现一劳永逸控制血压”的讨论成为了高血压领域的焦点问题。尤其对于难治性高血压而言，RDN的表现吸引了大量临床医生和科研人员的注意。
近期，在美国心脏病学会年会（ACC 2021）上， RADIANCE-HTN TRIO的试验结果同步发在《柳叶刀》杂志上。
该研究首次发现，对于难治性高血压患者，经血管超声RDN术比假手术组降压效果更为显著。如果临床研究能证明其长期维持降压效果及安全性，它有望成为难治性高血压的治疗手段。
论文首页截图
随着RDN治疗高血压的研究不断开展，不同临床试验的研究结果却互相矛盾。
虽然SymplicityHTN-1和HTN-2研究已证实RDN术后血压明显下降，且降压效应持续存在，但SymplicityHTN-3研究治疗高血压却得出RDN治疗并未显著降低血压的阴性结果。除此以外，SPYRAL研究则发现RDN能使试验组的24h动态血压有效降低。
至于SymplicityHTN-3研究出现阴性结果的原因，有研究人员认为是因为当时的单电极消融导管存在较大不足，无法保证对肾交感神经的充分消融。
近年来RDN的手术方式经历了三代的革新，由I代的单电极消融，到II代延伸到远端肾动脉主干及分支消融，到如今的血管内超声RDN，消融有效率得到显著提高。
而RADIANCE-HTN试验就是探究血管内超声RDN能否有效降低高血压患者血压的临床试验。
虽然RDN在轻、中度高血压患者中的疗效已得到RADIANCE-HTN SOLO试验证实[8]，但其降压作用在难治性高血压患者中尚未得到充分证实。
包括RDN在内的高血压介入治疗法（https://doi.org/10.1038/s41569-020-0364-1）
RADIANCE-HTN TRIO试验是一项多中心、随机、单盲、假手术随机对照试验，在欧美共43个医疗中心开展。研究的目的是要评估经血管超声RDN对难治性高血压患者有效性和安全性。
这个研究一开始共招募了989名难治性高血压患者（使用三联或以上降压药后，血压仍然高于140/90 mmHg的患者）。
研究人员将他们的降压药改为每日一次、固定剂量的单片复方制剂的标准方案，包括氨氯地平，缬沙坦（或奥美沙坦）和氢氯噻嗪。经过4周标准化治疗后，有136名患者白天动态血压仍高于135/85 mmHg，且肾动脉解剖符合手术条件，被纳入本研究。这136名患者被随机分到血管内超声RDN组（69例）和假手术组（67例）。
手术实施后，所有受试者都要求继续2个月的标准化治疗方案，同时通过尿液检测受试者的药物依从性。研究的主要终点为意向性治疗分析人群治疗2个月后日间动态收缩压变化，次要终点包括试验2个月的24小时动态收缩压和舒张压变化、夜间动态收缩压和舒张压变化，以及日间动态舒张压变化。
此外，该试验还进行了安全性研究,包括意向治疗人群的全因死亡率、肾衰竭、栓塞事件、需要干预的肾血管并发症、高血压危象和新发的肾动脉硬化。
研究流程图
结果显示，在2个月后，两组受试者对组合药物均有较高的依从性（均为82%），且无差异。在意向性治疗人群中，RDN组的白天动态收缩压比假手术组降低更为显著（-8.0 mmHg vs. -3.0 mmHg；组间中位数差异为-4.5 mmHg）。
对于其他收缩压参数（24小时动态收缩压、夜间动态收缩压等）的变化，RDN组也降低更显著。此外， RDN组的24小时昼夜节律周期中的血压降低幅度也更大。
RDN组和假手术组的基线和2个月后的血压变化
在两组受试者中，舒张压也表现出与收缩压相同的趋势。在意向治疗人群中，RDN组有更高的血压控制率（即2个月治疗后血压控制在低于135/85 mmHg）。此外，RDN在难治性高血压中的治疗优势与性别、种族、年龄、腹围和基线血压值无关。
在安全性评估中，RDN组患者消融部位通常存留一个假性动脉瘤，但两组肾小球滤过率无明显差异，且没有超过50%的肾动脉硬化发生，证实了RDN术的安全性。
以上结果表明，对于那些对指南推荐的3种标准单片复方制剂降压药耐药的高血压患者而言，超声RDN治疗安全地降低了他们的血压。这项研究首次证实了经血管内超声RDN对难治性高血压治疗的有效性和安全性。
对于占高血压人群10%-15%的难治性高血压患者而言，该研究无疑是他们的福音。然而更好地临床试验研究设计，以及更加明确的手术方式，仍值得在未来进行不断探索，从而明确血管内肾神经消融术能否真正、长远地使难治性高血压患者获益。
此外，在以交感神经活性增加为发病机制的其他疾病，如心律失常、心力衰竭、慢性肾脏病等，RDN能否作为补充治疗手段也有待进一步研究。
虽然RDN有效性和安全性的长期评估还需要更多的循证医学证据补充，但不可否认的是，这个研究为经血管超声RDN介入治疗难治性高血压打开了新的局面。
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