一例儿童高血压合并高血压危象病例分析
患儿，男，10岁，46 kg，以头部外伤后右侧肢体软瘫1 d收入院。入院前1 d突发头晕头痛，继之倒地撞伤头部，3 h后出现右侧肢体瘫痪，渐加重，不伴有意识障碍及抽搐。无肾脏疾病病史，无多汗、消瘦病史，无糖皮质激素及儿茶酚胺类药物应用史，运动耐力良好，智力发育正常，无高血压家族史。
查体：左上肢血压220/190 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，右上肢血压210/185 mmHg，左下肢血压215/195 mmHg，右下肢血压210/185 mmHg，测血压最高260/190 mmHg；呼吸平稳，面容正常，体型偏胖，无满月脸、水牛背等中心性肥胖表现，心率150/min左右，心音有力，律不齐，无明显杂音，脉搏及脉率正常，末梢温。颅脑CT 示“左侧基底节区脑出血9 ml，右侧基底节区脑软化灶”。
入院后查腹部增强CT未见异常，无肿瘤，肾上腺形态及密度正常；胸片正常；双侧肾脏形态及肾脏血管超声正常；心脏彩超正常，主动脉弓未见异常，左室收缩功能良好，无反流及瓣膜改变；心电图可见左室高电压，多形室性早搏；尿常规蛋白2﹢，复查正常；电解质、肝肾功、心肌酶正常；CRP 16 mg/dl；ESR 22 mm/h；ASO、RF阴性。眼底检查见Ⅰ度高血压眼底改变。结合病史、查体及辅助检查，诊断为“高血压，高血压危象，颅内出血，脑外伤”。
本例患儿血压极高，在严重高血压的基础上出现颅内出血、偏瘫、头晕等高血压脑病表现，诊断高血压危象明确。眼底检查见Ⅰ度高血压眼底改变，提示患儿高血压病程已较长；心电图可见左室高电压及多形室性早搏，考虑与血压过高心脏过度牵拉有关。转入我科后采取静脉及口服联合给药，积极降血压治疗。硝普钠泵维，剂量自0.5 μg/(kg•min)渐升至7 μg/(kg•min)，48 h左右血压平稳降至140/90 mmHg，患儿无头痛，无恶心呕吐等不适主诉。硝普钠应用72 h左右，已达足疗程，为避免长时间用药出现药物毒性反应，逐渐减停。减量后血压复升，换用酚妥拉明泵维。剂量自1 μg/(kg•min)渐升至7 μg/(kg•min)，用药24 h左右，血压降至150/90 mmHg。静脉给药的同时应用双氢克尿噻、卡托普利、氨氯地平口服，血压稳定于130～140/85～95 mmHg。患儿一般状态良好，肢体活动正常，无不适，复查脑CT示“颅内亚急性血肿，较前体积变小，密度减低，右侧基底节区低密度性脑软化”，血肿较前吸收。家长签字出院。
讨论
儿童高血压较成人少见，不同年龄高血压的诊断标准不同。在我国，任何年龄组血压超过130/90 mmHg，特别是舒张压超过90 mmHg，均可诊断儿童高血压。美国儿童血压控制专题工作组提出，儿童高血压的诊断标准是至少3 次随机测量收缩压和(或)舒张压均高于同年龄、性别和身高的95百分位。并且进一步分为二个级别，第一级定义为收缩压和(或)舒张压≥95百分位、﹤99百分位以上5 mmHg；第二级的定义为收缩压和(或)舒张压≥99百分位以上5 mmHg。
高血压危象定义为血压迅速上升，通常远远超过第二级高血压的临界值。根据患者的症状不同，高血压危象可分为高血压急症和高血压重症两种类型。高血压急症是严重的动脉高血压造成靶器官衰竭和(或)损伤(中枢神经系统、心脏、肾脏、眼睛等)；而高血压重症则同样是严重的动脉高血压，但没有靶器官衰竭和损伤，而是非特异性症状比如头痛、眩晕、鼻出血、恶心和呕吐。当然，这种区别依赖于临床医生的判断。总的来说关于儿童高血压危象的报道在世界范围内并不多。
病因方面，尽管儿童原发性高血压的发生率逐年增加，但儿童高血压仍以继发性因素最常见，约占80%。继发性因素中以肾脏病变最为常见，约为80%，其次为血管病变、内分泌疾病、颅脑病变、药物因素等。
治疗方面，儿童原发性高血压的治疗主要是规范的生活管理，包括减低体重，低盐低脂饮食，加强锻炼。如生活管理效果欠佳或出现靶器官损害时，考虑药物辅助治疗，首选利尿剂，其次为ACEI类药物。继发性高血压主要是明确诊断，针对病因治疗。如发生高血压危象，则应给予迅速处理。短效降压药物应作为首选，紧急静脉给药。
在我国，硝普钠多作为高血压危象治疗首选。通过作用于血管内皮释放NO，舒张血管平滑肌，导致血管扩张。不引起心输出量和心率的显著变化。降压作用强而易于控制。硝普钠半衰期短，在数秒钟内起效，达有效剂量后2～5 min血压下降，停药后1～3 min作用消失。通过调整静滴速度可控制血压下降速度，应用较为安全。一般从0.5 μg/(kg•min)开始，根据降压效果逐渐调整剂量，通常剂量为3～5 μg/(kg•min)，最大剂量不超过8 μg/(kg•min)。但由于其长时间大剂量应用后的氰化物毒性反应问题以及快速耐药反应，目前在国外已不作为一线用药。
酚妥拉明也是高血压危象抢救时的常用药物，为α受体阻滞剂，能显著降低外周血管阻力，改善微循环，降低血压，不引起心输出量的变化。降压速度不及硝普钠。剂量为1～10 μg/(kg•min)，最多不超过15 μg/(kg•min)。优点是对于正常血压无明显降低作用，缺点是可造成反射性心动过速。目前在美国，尼卡地平和拉贝洛尔已经成为治疗儿童高血压危象的一线用药。尼卡地平是第二代钙离子拮抗剂，它能舒张血管平滑肌和促使外周血管扩张，而且在降低体循环血管阻力的同时不会诱发严重的心动过速；起效迅速，疗效良好，作用特点与硝普钠类似，但无氰化物中毒的风险，故安全性更高，是新生儿高血压危象的首选用药。初始剂量0.5～1.0 μg/(kg•min)，依据血压情况可每15至30分钟上调用量，极量为4 μg/(kg•min)。
儿童慢性轻中度高血压常无明显症状，往往在其他疾病的诊治中检测血压时发现。结合本例患儿，临床工作中以神经系统症状为首发表现的患者均应测量血压，以免误诊漏诊。以高血压收入院的儿童，均需在第一时间测量四肢血压，如下肢血压低于上肢，则可有效地缩小检查范围，尽快明确诊治方向。儿童高血压多为继发，应积极寻找原发病。病因方面，本例患儿查腹部增强CT未见异常，双侧肾脏形态及肾脏血管超声正常，肾功正常，复查尿常规正常，不支持肾脏及肾血管病变。患儿无多毛、中心性肥胖表现，CT见肾上腺形态及密度正常，血压无明显昼夜变化，不支持肾上腺皮质增生。无多汗、低钾，血压呈持续升高，无剧烈波动，不支持嗜铬细胞瘤，如能完善24 h尿香草扁桃酸则更能明确。正常情况下，下肢血压应比上肢血压高20 mmHg左右，此患儿下肢血压略低于上肢血压，应注意大血管病变。主动脉缩窄患者下肢血压低于上肢，但心力衰竭出现较早，伴有明显的左心增大。
患儿无心力衰竭表现，心脏彩超未见异常，心功能良好，无反流及瓣膜改变，不支持此病，应行心脏大血管重建协诊。患儿查CRP、ESR均较正常升高，应注意自身免疫性疾病，故多发性大动脉炎不能除外。如能行全主动脉造影找到大血管狭窄并且伴有自身抗体阳性可有力支持诊断。此外，患儿有颅内出血，与高血压的因果关系尚不能完全明确。亦应注意颅内血管畸形引起颅内出血，颅压升高继之导致高血压的可能性。如行颅脑磁共振血管造影则可进一步证实。由于家长过早签字出院，未能完善全部检查，实属遗憾。治疗方面，本例患儿予硝普钠及酚妥拉明泵维降压，效果良好，患儿无不良反应，与文献报道一致。但由于其发生相关不良反应的风险，因此在有条件的情况下可以选择更为安全的药物进行治疗。
