实践表明CAS术或可替代CEA（一）
脑卒中已成世界范围内致残或死亡的重要原因。流行病学调查显示，我国每年新发脑卒中患者200万，有150万人死于脑卒中，每21秒就有1人死于脑卒中，其中约20%的卒中由颈动脉狭窄引起。欧美关于颈动脉血管重建指南指出，5%～12%的新发脑卒中可通过颈动脉血管重建得以预防。因此，加强并规范颈动脉狭窄疾病的治疗已成为预防卒中发病的重要且有效的途径。
目前颈动脉狭窄的治疗包括三种方案：药物治疗、颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架术(CAS)。CEA预防脑卒中的安全性和有效性已被一些大规模随机试验证实。
CAS是近10年间发展起来的颈动脉血管重建的微创手术。早期的临床研究表明CAS可行、安全、有效，但近年来比较CAS和CEA疗效的随机临床研究得出的结论并不一致，孰优孰劣至今仍无定论。
CAS围手术期的安全性和中长期疗效不逊于CEA
对于症状性颈动脉狭窄，CAS的围手术期的安全性和中长期疗效并不逊于CEA。虽然CAS围手术期发生卒中的风险高于CEA，但这主要由非致残性卒中引起，可以通过积极的对症治疗而完全缓解。CAS术前应严格控制患者的血压、给予积极的抗血小板治疗和选择年龄较轻的患者（如>70岁的患者)，可以明显减少围手术期卒中的发生率。CEA围手术期心肌梗死（MI）和颅神经损伤发生率明显高于CAS，表明CAS在这方面具有明显的优越性，可以弥补其非致残性卒中偏高的缺陷。
ICSS研究是一项多中心随机对照试验，纳入1713例症状性颈动脉狭窄患者，随机分入CAS组（ｎ=855）和CEA组（ｎ=858）。结果显示：两组患者120天内的大卒中或死亡发生率相似（4.0% vs. 3.2% , P=0.34)。CAS组患者的卒中以及卒中、死亡和围手术期MI联合终点发生率均显著高于CEA组（7.7% vs. 4.1%,P=0.002；8.5% vs. 5.2%, P=0.006)，但CAS组颅神经损伤发生率显著低于CEA组（0.1% vs. 5.3 %,P＜0.0001）。亚组分析表明，未经治疗的高血压患者行CAS风险更高（7.8% vs.4.9%, P=0.039）。这项研究表明：（1）CAS组和CEA组的严重终点事件（大卒中或死亡）发生率相似。（2）虽然CAS组卒中发生率高，但大多是非致残性，这和CAVATAS研究结论一致。如果考虑CEA导致的颅神经损伤在临床上等同于脑卒中，二组神经系统损伤的发生率则无显著差异。（３）行CAS的患者若术前血压未控制，术后并发症发生率则明显增高，提示CAS术前血压控制的重要性。
刚公布的CREST研究对2502例有症状（47%）或无症状（53%）颈动脉狭窄患者进行随机对照研究。主要研究终点是30天卒中、MI和死亡的发生率以及4年内同侧卒中的发生率，平均随访2.5年。结果显示，两组患者30天内主要终点事件发生率相似（5.2%vs. 4.5%，P =0.38）。CAS组患者的卒中发生率较高（4.1%vs.2.3%，P= 0.01），而CEA组患者的MI和颅神经损伤发生率较高（1.1% vs. 2.3%, P=0.03；0.3% vs.4.7%，P＜0.01）。亚组分析显示，两组30天内主要终点事件发生率在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中亦相似（6.7% vs. 5.4%,P=0.30；3.5% vs.3.6%，P=0.96）。CAS组和CEA组4年内的主要终点事件发生率亦无统计学差异 （7.2% vs.6.8%,P=0.51）。虽然CAS组4年内卒中或死亡的发生率明显高于CEA组（6.4%vs.4.7%, OR1.50,P= 0.03）,但CAS组和CEA组的有症状或无症状颈动脉狭窄患者4年内卒中或死亡发生率相似，无统计学差异（8.0% vs. 6.4%,P=0.14；4.5% vs. 2.7%，P=0.07)。两组30天后卒中发生率均较低，且无统计学差异（2.0% vs. 2.4%,P=0.85)。本研究还发现，年龄与主要终点事件发生率相关（P=0.02），>70岁的患者更可能从CAS中获益。
CREST研究表明：（1）无论颈动脉狭窄患者有无症状，二组围手术期和中远期疗效和安全性均相当。（2）随着年龄的增加，CAS的风险明显增高，这和ICSS和SPACE研究所得结论一致。可能是因为高龄患者的颈动脉较扭曲增加了操作难度，并且弓上大血管存在更多的粥样硬化斑块和更严重的钙化。（3）有症状颈动脉狭窄患者的CAS围手术期并发症发生率低于先前报道的随机对照试验结果。譬如该研究卒中或死亡的联合终点在有症状患者为6.0%，而在SPACE，EVA-3S，ICSS研究中分别为6.8%、9.6%、7.4%。原因可能为该研究对于CAS操作者的技术要求更为严格，治疗更加规范。（4）CAS组总脑卒中发生率明显高于CEA组。因此，为了减少CAS的卒中发生率，提高CAS操作者的技能，使用栓塞保护装置和选择年龄较轻的患者（>70岁) 尤为重要。
最近，Meier等汇总分析了11项比较CAS和CEA的随机临床研究，共纳入4796例患者。结果显示，CEA组围手术期死亡或卒中的发生率显著低于CAS组（5.4% vs. 7.3% ,P=0.025），进一步分析发现，这主要因为CAS组卒中发生率较高（4.2% vs. 5.7%, P=0.049），而两组的死亡及死亡或大卒中的联合终点发生率无统计学差异（1.4% vs. 1.2% ,P=0.727；2.9%vs. 3.8% ,P=0.088）。CEA组患者的MI和颅神经损伤发生率均显著高于CAS组（2.6% vs. 0.9%，P=0.036；7.5% vs. 0.45%，P＜0.001）。中远期随访发现,两组卒中或死亡的联合终点发生率相似（P=0.314）。
从这项汇总分析中，我们可得到如下启示：（1）虽然CAS组围手术期卒中的发生率较高，但大多是非致残性卒中，可以通过加强围手术期管理得以改善。（2）两组中长期疗效相似，提示CAS中长期疗效不逊于CEA。（3）CAS组MI和脑神经损伤发生率较低，这说明CAS在CEA高危患者中具有更明显的优势。
存在微栓子的非症状颈动脉狭窄更适合血管重建
对于非症状颈动脉狭窄患者，选择血运重建要慎重。用经颅多普勒超声探查微栓子来筛查那些可能从血运重建中获益的患者可能是一种可取的方法，对于有微栓子的患者，颈动脉血管重建可能更有效，而无微栓子的患者可能更适合药物治疗。
对于无症状颈动脉狭窄，既往随机研究表明，CEA优于单纯药物治疗。然而，近年来已有一些研究对这一观点提出了挑战。Abbott等对仅用药物治疗无症状颈动脉狭窄的11项研究进行了Meta分析，发现随着新的心脑血管药物在临床的应用，同侧卒中发生率明显下降，从上世纪80年代中期开始，卒中的发生率已低于ACAS研究报道的结果。但这些观察性研究的科学性和可靠性有待于随机临床试验进一步验证。
