延期再植术替代性吸收的截冠处理及术后临床观察分析-1
近年来，牙外伤的发病率有逐年增高的趋势，对于儿童而言，由于牙齿萌出时间短，牙槽骨处于发育改建期，外力作用易引起牙完全脱出，发病率为0.5%~3%，上中切牙最好发。牙完全脱出后，妥善保存脱出牙、尽早进行牙再植是治疗成功的关键。然而，由于医疗条件的限制及家长口腔卫生保健知识的欠缺，脱出牙往往得不到及时有效地处理。
延期再植是指牙全脱出后延缓再植，此时脱出牙根面的牙周膜会出现干燥或坏死。国际牙外伤学会（International Association of Dental Traumatology，IADT）牙外伤操作指南中延期再植是指“在非生理介质中保存超过60min”。延期再植后易发生替代性吸收。替代性吸收，又称骨性愈合或牙固连，临床表现为牙齿生理动度消失，叩诊呈高调金属音；X线检查可见牙周膜腔间隙消失，牙根与牙槽骨粘连结合。研究显示，受伤年龄与延期再植后替代性吸收的发生率相关，青少年延期再植牙替代性吸收的比率及吸收速度显著高于成人。
8~10岁为恒牙外伤的高发期，此时牙槽骨发育有赖于牙齿萌出，若发生替代性吸收，牙齿萌出受阻，牙槽骨生长受限，从而导致患牙平面降低，邻牙向患牙方向倾斜，不仅影响美观及功能，也为成年后的修复带来困难。目前为止，临床上尚无有效的方法可阻止或逆转延期再植牙替代性吸收的进展。动物实验证实截冠后黏骨膜瓣覆盖的牙根一般不会发生炎症反应，且牙根冠方有骨组织的沉积。在此基础上Malmgren等提出了截冠术，采用手术的方法将低的牙冠及根充物清除，将牙根留在牙槽骨内，用黏骨膜瓣覆盖断面。此法适用于儿童及青少年患者，可以保存牙槽骨宽度及高度，特别是生长发育高峰期前截冠，邻牙的萌出可促进缺牙区牙槽骨垂直向的生长，减少或避免后期修复过程中的植骨。近年来，截冠术逐渐成为IADT推荐的治疗替代性吸收的首选。本文采用截冠术治疗1例儿童患者全脱出牙替代性吸收，术后随访观察4年，现对截冠术治疗延期再植后替代性吸收的过程及远期疗效进行报道。
患儿男，8岁，2011年5月1日因玩耍时不慎摔倒致上前牙脱落1d就诊，家长述牙齿脱落干燥存放半小时后置于生理盐水中保存。检查：11、21牙完全脱出，牙根较短，根尖孔未完全闭合，上前牙区牙龈撕裂，牙槽窝内可见血凝块。X线片示：11、21牙牙槽窝空虚，未见明显牙槽骨骨折（图1）。诊断：11、21牙全脱出。治疗计划：11、21牙体外去髓术、Vitapex倒充填+延期再植术；视再植效果决定下一步治疗计划。
图1 初诊时根尖片
治疗：局麻下清理11、21牙牙槽窝，11、21牙去除牙髓及残留牙周膜，Vitapex倒充填后再植，正畸托槽+不锈钢丝固定（图2）。1月后复查，临床检查未见明显异常，X线片示11、21牙牙周膜影像模糊（图3），拆除固定装置。3个月后复查，11、21牙生理动度消失，叩诊呈高调金属音，X线片检查见11、21牙牙周膜间隙模糊（图4），诊断为替代性吸收。2012年9月28日即再植后17个月，伴随12、22牙不断萌出，11、21牙龈缘明显低于邻牙（图5A），X线片示11、21牙牙根替代性吸收（图5B）。遂决定对11、21牙进行截冠处理。
图2 Vitapex倒充填后再植即刻的根尖片。A：11牙；B：21牙。
图3 再植1个月后根尖片
图4 再植3个月后根尖片
图5 再植后17个月口内观（A）及根尖片（B）
