NEJM 综述：关于结直肠腺瘤你应该掌握的知识点
结直肠腺瘤是重要的癌前病变，近 10 年来，在结直肠腺瘤的病理、发病率、相关危险因素以及筛查与随访方面的争议等方面有不少新的证据出现，为此，来自加利福尼亚斯克利普斯诊所的 Strum 博士对结直肠腺瘤的最新进展进行了系统综述，在线发表于近期的 NEJM 杂志上。
腺瘤与锯齿状息肉
在美国，约 15% 的结肠癌患者年龄小于 50 岁。据估计，在大于 50 岁的美国人群中，就有约 20％～53% 患有结肠腺瘤，其中，约 3.4％～7.6% 具有进展期组织病理学特征，约 0.2％～0.6% 为腺癌。
腺瘤可分为传统腺瘤和无蒂锯齿状息肉（SSP）。在小于 60 岁的人群中，约半数以上的腺瘤位于远端结肠，而在大于 60 岁的人群中，约半数以上的息肉位于近端结肠。腺瘤的形态可为平坦、无蒂、亚蒂或有蒂。
序列研究显示，腺瘤癌变存在 2 条途径，一为「腺瘤 -癌途径」，约 85% 的结直肠癌由传统腺瘤通过该途径发展而来，另 1 条我们称之为「锯齿状途径」，约 15% 的结直肠癌由 SSP 通过该途径发展而来。
目前认为，CpG 岛的过甲基化和 BRAF 肿瘤基因突变是锯齿状途径的主要发生机制。不同于传统腺瘤的异质性病变，其病理特点为隐窝呈锯齿状，可见隐窝基底部扩张、分支、扭曲，病变常位于近端结肠。
锯齿状息肉可分为增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤（SSA）及传统锯齿状腺瘤（TSA），以良性增生性息肉最为多见，而 SSA 及 TSA 具有较高癌变风险。SSP 的显微镜下特点主要取决于病理学家的解读，而不同病理学家的解读存在不少差异，难以统一。其内镜下表现为平坦、椭圆，且表面常覆盖黏液，内镜下不易发现。
增加 SSP 癌变风险的因素与传统腺瘤类似。主要包括病变大小、患者年龄、吸烟史、肿瘤家族史以及未应用非甾体类消炎药（NSAIDs）。有证据显示，SSP 在女性的发病率稍高于男性。在已有的研究中，SSP 的患病率约为 1％～18%，然而，真正的患病率尚不明确，需进一步研究证实其患病率、相关性以及自然史。
腺瘤大小的临床意义
腺瘤大小一直是评估癌变风险的重要因素，针对结直肠腺瘤的大型临床试验已证实大小与癌变可能性相关。
根据大小，腺瘤可分为 3 类：微小腺瘤（直径 1-5 mm）、小腺瘤（直径 6-10 mm）、大腺瘤（直径 ≥ 10 mm）。根据定义，直径大于等于 10 mm 的腺瘤即可归为进展期腺瘤，而直径小于 10 mm 的腺瘤若包含 25% 以上的绒毛成分或有高级别异型增生或腺癌者归为进展期腺瘤。含 25-75% 绒毛成分的腺瘤为绒毛管状腺瘤，含 75% 以上绒毛成分的腺瘤则为绒毛状腺瘤。
一项包含 13992 例接受结肠镜筛查的参与者的研究结果显示，在移除的 5891 例息肉中，3469 例（59.0%）为腺瘤，其中，920 例（15.6%）为进展期，微小息肉占所有息肉的 64%，其中仅 1.1% 为进展期腺瘤。小息肉占所有息肉的 20%，其中 1.3% 为进展期腺瘤。大息肉占 16%，其中 13.2% 为腺瘤，1/3 同时合并其他进展期的特征。
可见，小于 10 mm 的腺瘤占所有移除息肉的 84%，占所有进展期腺瘤的 15%，而进展期腺瘤病理表现则随着息肉大小的增加而成比例地增加。
鉴于 99% 以上的微小息肉以及小息肉为良性，因此，学者们开始重新考虑是否所有息肉均需行病理活检。处理策略包括「切除、丢弃」策略以及内镜下诊断为癌变几率小，并将息肉留在原位的策略，然而上述处理策略均需进一步研究。
病理特点及其对监测的指导意义
结肠息肉的病理检查可明确其肿瘤特性及严重程度。由于在微小 -小腺瘤中，约 1/10 的病变包含进展期病理学特性，因此，微小 -小腺瘤占据了进展期腺瘤的 70％～83%。若在腺瘤中发现存在腺癌成分，则病理学检查应着重于癌细胞与息肉边缘的距离、病变的大小、肿瘤分化程度及淋巴与血管的浸润程度。
结肠镜监测的指南推荐若首次检查发现的腺瘤为进展期腺瘤，则应在 3 年后进行结肠镜随访。包含 9167 例患者的结肠镜监测研究的合并分析结果如下：首次检查发现进展期腺瘤后，4 年内进展期腺瘤的总体发病率为 11%；进展期腺瘤的比例在大于 20 mm 的息肉中最高，约 24%，其次为首次检查发现 5 个以上腺瘤，约 19%。
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