Gardner综合征病例报告
Gardner综合征是一种结直肠内多发腺瘤性息肉并伴有某些结肠外病变的常染色体遗传性疾病，主要特点是结直肠内多发腺瘤样息肉合并骨瘤、软组织肿瘤、牙齿异常等。Gardner综合征是由结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli，APC）基因突变所致，是家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）的一个亚型。家族性腺瘤性息肉的特点是直结肠内有成千上百个息肉形成，若不经过治疗，恶变成结直肠癌的机率可达100%，因此早期发现和及时干预FAP对降低结直肠癌的发病率具有重要意义。
FAP患者常合并有口腔颌面部的表现，且口腔颌面部的表现常常早于肠内息肉的发生。因此对于口腔医生而言，提高对Gardner综合征的认识有利于预防结直肠癌的发生。2016-06-02，我院口腔科收治了1例Gardner综合征的患者，表现为直结肠腺瘤性息肉、副鼻窦和下颌骨多发骨瘤及颈部硬纤维瘤，现报告如下。
患者，男性，53岁，因“拔除右上磨牙后术区疼痛1年半，加重半年”收入院。患者1年半前因牙周牙髓联合病变拔除右上磨牙，拔牙后自觉术区疼痛，反复发作，偶见出血、溢脓，抗炎治疗有效。近半年来，右上后牙区疼痛加重，向同侧颌面部放散，需服用止疼药方能入睡。查体可见口内右上第二、第三磨牙缺失，缺牙区黏膜红肿，右上第二磨牙相应黏膜处可见一直径约0.3 cm的瘘口，有脓性分泌物渗出，伴轻压痛。CBCT/CT检查（2016-05-26）示：右上第二、第三磨牙缺失，缺牙区有骨破坏，可疑散在死骨；右上颌窦内黏膜增厚、积液，下颌骨、右筛窦及双侧上颌窦内可见多处高密度影（骨瘤？），详见图1。
图1 术前影像学检查。A：曲面体层片示，右上第二、第三磨牙缺失，缺牙区有骨破坏，可疑散在死骨；下颌骨体部、右筛窦及双侧上颌窦内可见多处高密度影；B：CT示双侧上颌窦内可见高密度影；C：CT示右侧筛窦内可见高密度影
此外，查体时可见患者左侧颈后三角区有一大小约8 cm×5 cm的肿物，患者自述该肿物已生长10余年，无任何自觉症状，未曾治疗。触诊肿物，质地韧，边界清，与皮肤无粘连，表面皮温不高，无波动感及搏动感（图2A）。颈部软组织增强CT示肿物范围大，边界较清晰（图2B~C）。
图2 术前、术中照片及影像学检查。A：患者左颈后三角区可触及肿物，大小约8 cm×5 cm；B：增强CT检查示左颈部肿物范围大；C：CT示左颈肿物边界较清晰；D：手术切除的肿物标本
回溯病史发现，患者6年前曾无明显诱因出现腹泻，每日2~3次，性状为黄色稀便，便后厕纸上沾有鲜血。2010-06-10于我院外科行肠镜提示：升结肠可见上百枚密集息肉，横结肠、降结肠可见散在息肉，大小约0.3~0.6 cm；乙状结肠息肉变大、增多，可见1枚1.5 cm×2.0 cm大小长蒂息肉；直肠内可见数10枚大小不等的息肉。取活检，病理提示（升结肠近肝曲，乙状结肠）结肠绒毛腺管腺瘤（图3A）。于2010-07-06全麻下行“全直结肠、肛门切除术＋回肠造口术”。术后病理结果示：（结肠及直肠）病变符合结肠家族性腺瘤性息肉病，其中1枚重度不典型增生伴癌变，限于黏膜内；肛门断端未见肿瘤；淋巴结未见转移癌（结直肠周0/15，小肠周0/2）。术后诊断为家族性腺瘤性息肉病（图3B）。患者否认其家族其余成员有肠道腺瘤性息肉病史，患者本人未行APC基因检测。
图3 结直肠病灶术后病理（HE，×60）。A：（升结肠近肝曲，乙状结肠）结肠绒毛腺管状腺瘤；B：（结肠及直肠）病变符合结肠家族性腺瘤样息肉病，可见重度不典型增生伴癌变的黏膜，主要以不典型增生为主
通过文献学习，怀疑患者Gardner综合征的可能性大。为进一步确诊，2016-06-07患者于全麻下行“右上颌骨病灶刮除+左颈部肿物切除术”，术后标本送病理。病理结果示：（左颈部）符合硬纤维（图4A）；（右上颌骨）退变及部分坏死骨组织，另致密纤维组织显示急性及慢性炎症（图4B）；左颈部肿物免疫组化结果显示：CD34（-），CD68（-）（图4C），Desmin（-），Ki-67（index＜1%），S-100（-）（图4D），SMA（-）（图4E），Vimentin（+）（图4F），Beta-catenin（+）（图4G）。
图4 左颈部肿物及右上颌骨病灶术后病理（HE，×150）。A：（左颈部）硬纤维瘤，镜下为均质红染的退变纤维结构；B：（右上颌骨）退变及部分坏死的骨组织，另致密纤维组织显急性及慢性炎症；C：免疫组化结果示CD68（-）；D：免疫组化结果示S-100（-）；E：免疫组化结果示SMA（-）；F：免疫组化结果示Vimentin（+）；G：免疫组化结果示Beta-catenin（+）
综合患者的病史、临床表现、影像检查及病理诊断，考虑患者为右上颌骨骨髓炎，且合并直结肠腺瘤性息肉，下颌骨、右筛窦及双侧上颌窦骨瘤，左颈部硬纤维瘤，可诊断为Gardner综合征。
