72岁妇女夜间胸痛来诊，误诊心梗
病例报告： 祝 烨（四川大学华西医院）
点评专家：四川省人民医院 燕纯伯 阜外心血管病医院 杨进刚
嗜铬细胞瘤会导致心电图的ST段改变，如误诊为急性心肌梗死并给予溶栓治疗，往往使此类患者处于颅内出血的高度风险。
病历摘要
主诉 女性，72岁，主因“间断头痛、胸闷7年余，持续胸痛、胸闷2天”入院。
现病史 7年前因胸闷，当地医院诊断为“冠心病”，并于2天前无明显诱因在睡眠中突发持续性胸闷、胸痛。当地医院根据心电图（见图1）结果诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，并给予尿激酶150万单位溶栓治疗，但上述症状无缓解。
既往史 否认高血压、糖尿病等病史。
体格检查 患者神志清楚，急性病容全身湿冷，BP160/85mmHg。心、肺、腹、查体未见异常。
辅助检查 CK-MB 36.1 ng/ml，肌钙蛋白1.27 ng/ml。床旁心脏彩超示左房稍增大，左室心尖部及前壁变薄，运动幅度明显减弱，左室射血分数为25%。冠脉造影提示左右冠脉未见明显狭窄，左室收缩功能降低。
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入院诊断 （1）冠心病，急性前壁心肌梗死？（2）高血压病。
诊疗经过 鉴于诊断心肌梗死证据不充分，遂追问病史得知，患者在当地医院治疗中曾出现血压剧烈波动，临床表现已心悸、出汗、头痛头晕等症状为主，胸闷、胸痛不典型，并无明显 心功能不全表现。根据患者血压搏动明显，伴阵发性心悸出汗、头痛、头昏，高度怀疑嗜铬细胞瘤。遂行血儿茶酚胺测定，结果显示，去甲肾上腺素3706 ng/L（正常值为174~357 ng/L） ，肾上腺素3246 ng/L（正常值为60~104 ng/L） 。肾上腺磁共振检查提示右肾上腺区可见最大截面约4.5 cm×3.0 cm的低密度影，并可见环状高密度影，伴液化坏死，遂请内分泌科会诊，根据影像学证据结合血儿茶酚胺水平诊断为嗜铬细胞瘤。
讨论与点评
祝烨 嗜铬细胞瘤可持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起一系列交感过度兴奋的病理改变，以阵发性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征。 血压呈波动性升高是嗜铬细胞瘤最常见和最重要的表现。
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嗜铬细胞瘤之所以会引起心电图的ST-T改变是由于大量的儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）引起冠脉痉挛、心肌耗氧量增加所致，但可以恢复。高浓度儿茶酚胺还可导致一过性左室功能失调，表现为心尖部运动减弱而心底部运动增强。此外，大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心脏病，主要病变为心肌退行性变、坏死炎性改变，严重者发生心力衰竭。 对于高血压患者，尤其年轻、阵发性高血压以及血压波动较大者，应警惕本病。注意治疗过程中对病情的密切观察有助于避免误诊。
本例患者在误诊为急性心肌梗死的情况下接受了溶栓治疗，在血压波动巨大的情况下，使患者处于颅内出血的高度风险中，这是我们在临床工作中应吸取的教训。
燕纯伯 根据患者症状及辅助检查结果，嗜铬细胞瘤诊断明确，但从影像学结果看，本病例需要除外心尖球形综合征。
杨进刚 诊断心尖球形综合征一定要有随访时心脏球形扩张和心功能恢复的证据，另外必须要除外嗜铬细胞瘤，因为血液中大量的儿茶酚胺也可引起心肌损害。
