心电图分析：右室肥厚还是后壁心梗？
如何解读下面的心电图？
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A. 右心室肥厚（RVH）
B. 急性后壁心梗
答案：A. 右心室肥厚（RVH）
讨论
图中QRS波群提示电轴右偏（RAD），这会让我们首先想到是右心室肥厚（RVH）。除此以外，在胸前导联我们还可以看到其他的RVH诊断特征，包括右胸导联高R波、V6导联深S波、右胸导联明显的下斜型ST-T改变。这是一名原发性肺动脉高压伴RVH的患者。急性后壁心梗的心电图表现：ST段下降偏向于水平型，V6导联无深S波。
病例来源：Kyuhyun Wang. RVH or Posterior MI? Make the Diagnosis. Medscape. April 20, 2012
知识链接：右室肥大的心电图表现
【要点】
右室肥大看QRS波群
图1
【产生机制】
水平面QRS向量向右前增大，投影在右胸导联正侧，则V1～V3导联以R波为主，呈Rs、R或qR波，而V4～V5导联R波降低，S波增深，呈RS或rS波；额面QRS向量环向下偏右，最大向量指向右下方，投影于I、aVL导联轴负侧，形成以S波为主的QRS波群，呈rS或QS波，投影于Ⅱ、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群，呈qR、qRS、RS或R波，RⅢ＞RavF＞RⅡ（与左室肥大鉴别），额面QRS电轴右偏。
图2
【心电图表现】
①QRS波群电压改变肢体导联RavR＞0.5 mV，RⅢ＞RavF＞RⅡ。胸前导联Rv1＞1.0 mV，Rv1+Sv5＞1.2 mV，V1导联R/S＞1是诊断右心室肥大的一个重要条件。
②QRS波群电轴右偏正常成人电轴右偏很少超过+900，电轴右偏超过+ll00，也是诊断右心室肥大的重要条件之一。
③ST-T改变V1导联ST段轻度下移，T波双向或倒置。特别在V1导联呈qR型或R型，V1的R/S＞1时，出现ST段下移、T波倒置，则诊断意义较大。R波增大越显著，ST-T改变越明显。
④rS型右心室肥大在慢性肺源性心脏病（肺心病）患者，常出现rS型右心室肥大（偶尔也可见于其他原因引起的右心室肥大），V1~V6均出现rS型，偶呈QS型，额面电轴右偏，并可出现“肺型P波”与肢体导联QRS波群低电压。
【诊断标准】
①QRS波群电压和波形改变：Rv1＞1.0 mV，联R/S≥l；Rv1+Sv5＞1.2 mV；RavR＞0.5 mV；显著顺钟向转位，V1一V6导联均呈rS型。
②QRS波群电轴右偏＞+1100。
③sT-T改变：V1～V3或V3R导联ST段下移，T波倒置或双向。
【鉴别诊断】
应注意与引起QRS波群电轴右偏和右胸前导联高R波等鉴别。
【临床意义】
正常情况下，右心室壁厚度只有左心室壁厚度的l/3，其除极产生的向右前的QRS波群向量基本上被左心室除极产生的向左后的QRS波群向量所抵消。右心室轻度肥厚时，其产生的除极向量仍然被抵消，只有当右心室肥厚达相当程度时，其产生的向量才会影响QRS波群综合心电向量的方向和大小，心电图才会表现右心室肥大的特征。因此，心电图诊断右心室肥大的敏感性比左心室肥大的低，仅为20％~40％，但特异性高。但诊断应用时也应结合临床。
