结合病例谈CCB治疗心血管病的合理选择
【病例1】初治高血压
61岁男性，因发现血压增高就诊。查体：血压 150/90mmHg,无其他阳性体征。观察2周后血压仍高，在150/90mmHg左右。
处方：氨氯地平5mg qd
患者服药后数天内血压仍高，情绪焦虑。此时应该调整药物吗？
提示：长效CCB起效缓慢，一般需要2-4周后达到最大作用效果，应注意解释说明，避免频繁调整药物。
【病例2】重度高血压伴冠心病
52岁男性，因头痛、头晕2小时来诊。既往有冠心病病史。查体：血压 190/110mmHg,余无异常。
处方：硝苯地平 10mg 舌下含服
患者用药20min后血压降至150/90mmHg,心绞痛发作。心电图示：V3、V4导联ST段压低2mm,心肌标志物升高。
提示：近年来已有大量因舌下含服硝苯地平导致心绞痛、心肌梗死、卒中甚至猝死的报道。1985年，FDA发布警示：高血压患者不应舌下含服硝苯地平。JNC
6指南指出，舌下含服硝苯地平是“不可接受的”.《中国高血压防止指南（基层版）》指出，高血压急症患者应慎用或不用舌下含服硝苯地平。（详见：紧急降压不宜舌下含服硝苯地平）次日查房，发现该患者医嘱为：肠溶阿司匹林100mg
qd;辛伐他汀20mg qd;美托洛尔25mg bid;硝苯地平10mg tid;卡托普利20mg bid;达肝素5000u 皮下注射
q12h.查房后停用硝苯地平。
提示：《中国高血压防止指南》指出，二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应该慎用；急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。
【病例3】高血压合并慢性心衰
72岁女性，因活动后气短2周入院。入院后诊断为：1.慢性心力衰竭，心功能III级；2.冠心病，劳力性心绞痛；3.原发性高血压（血压160/80mmHg）。
处方：阿托伐他汀20mg qd;肠溶阿司匹林100mg qd;依那普利5mg qd;比索洛尔2.5mg qd;氢**50mg qd;硝苯地平缓释片20mg bid.
提示：《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，慢性HFREF患者应避免使用大多数CCB,尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓。心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而必须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。对于本病例，如果患者血压仍然不能控制，可以增加依那普利和比索洛尔的剂量，而不应加用硝苯地平缓释片。
【病例4】非二氢吡啶类CCB与BB联用
72岁男性，因突发晕厥半小时入院。晕厥发作时心电图为交界区逸搏节律，心室率为42次/min;血压60/40mmHg.
原诊高血压，现服药物：美托洛尔25mg bid;培哚普利4mg qd;地尔硫卓30mg tid.
提示：BB与非二氢吡啶类CCB均可减慢心律、减弱心肌收缩力、抑制心脏传导功能，老年人应慎重、尽量避免联合应用。
【病例5】降压药物的联合应用
43岁男性，因高血压来诊。BP 160/100mmHg.
现服药物：比索洛尔5mg qd;氯沙坦50mg qd.
提示：现行指南推荐的联合降压方案包括：ACEI+CCB,ARB+CCB,ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂；不推荐：BB+ACEI或ARB.应停用比索洛尔，加CCB或噻嗪类利尿剂更为合理。无合并症者多数适用RASI+CCB+利尿剂三药方案。
