一例侵袭性牙周炎患者长期综合治疗病例分析
侵袭性牙周炎以发病年龄早、进展速度快为主要特点，可以导致年轻人牙齿松动甚至脱落，临床治疗难度较大。由于患者相对年轻。对美观和功能有较高的要求，因此往往需要多学科综合治疗。综合全面的治疗设计是治疗成功的关键，牙周基础治疗控制炎症则为长期稳定疗效提供基本保障。
北京大学口腔医学院·口腔医院收治1例侵袭性牙周炎患者，对陔患者进行了牙周基础治疗、正畸治疗及口腔种植治疗等多学科综合治疗，纵向观察7年，现报道如下。
病例摘要
1.病例资料：
（1）一般情况：患者女性，2004年7月首诊时年龄24岁。患者因牙齿松动半年就诊，伴有牙齿移位，有刷牙出血及牙龈反复肿痛史，口服消炎药物症状缓解不明显。平时刷牙1次/d，竖刷法。患者否认全身系统疾病，既往无正畸和修复治疗史及家族牙周病史。
（2）临床检查：口腔卫生情况差，全口牙石（+++），大量菌斑；牙龈乳头红肿明显，以前牙为重，探诊极易出血，出血指数3～4（图1，2）；1扭转，Ⅲ度松动，探诊深度10～12 mm，唇侧牙龈可探及瘘管，有溢脓，正中牙合早接触，根尖x线片显示根周大面积阴影，呈悬浮状；2及22松动I～Ⅱ度，邻面探诊深度7～10 mm，根尖X线片示2、1 1牙槽骨水平吸收至近根尖；4颗第一磨牙均有Ⅱ度松动，邻面探诊深度8～10mm，可及3～4度根分叉病变，x线片示牙槽骨角形吸收至根尖，根分叉下方大面积透影区（图3）。余牙探诊深度4～6mm，上前牙拥挤，双侧后牙反牙合。8 8缺失，8 8正位，略低于牙合平面。
（3）诊断：广泛型侵袭性牙周炎。
2.治疗计划：
（1）牙周基础治疗：①口腔卫生指导（Bass刷牙法、牙线）；②拔除啡；③洁治、刮治和根面平整。
（2）正畸治疗：排齐牙列，纠正前牙拥挤及后牙反牙合，保留88并尽可能近中移动，关闭66缺牙间隙。
（3）种植治疗：根据正畸治疗结果修复缺牙间隙。
（4）牙周支持治疗：定期牙周维护。
3.治疗经过：
（1）牙周基础治疗：2004年7月至2005年5月完成牙周基础治疗，包括两个阶段的牙周刮治和根面平整，其间拔除616 66，并对到行即刻义齿修复。进行两次疗效评价，牙龈色形质均恢复健康，除7近中颊侧残留探诊深度6 mm位点外，其余位点探诊深度普遍降至5 mm及以下.其中残留探诊深度5 mm位点占总位点的12%，口腔卫生状况良好（图4），转正畸科治疗，并嘱每3个月定期牙周复查。
（2）正畸治疗：2005年6月至2009年11月完成正畸治疗，其间每3个月定期牙周复查，患者牙周状况稳定，口腔卫生情况良好。正畸治疗关闭了66缺牙间隙，保留66缺牙间隙.拟行后续修复治疗（图5）。8 8略近中倾斜，局部清洁尚可，因此保留8 8。
（3）种植治疗：2010年12月至2011年7月行种植治疗，为获得更好的前牙美观效果，拔除2，在1位置植入种植体，用种植体支持的单端桥修复体修复21，患者对外观满意（图6）。患者由于经济原因要求暂缓修复6 6。
（4）牙周维护治疗：患者未修复上颌第一磨牙，但自觉咀嚼功能不受影响，且有正畸保持器，牙齿位置稳定，后牙区个别位点残留5～7 mm牙周袋，建议牙周手术治疗，患者要求暂缓，因此进入牙周维护治疗阶段。2011年7月至今患者牙周情况稳定，口腔卫生良好，患者对治疗效果满意（图7～9）。
分析和讨论
1.侵袭性牙周炎牙周基础治疗效果良好：本病例首诊年龄24岁，口腔卫生情况较差，咬合关系不良，切牙和第一磨牙均有严重的牙槽骨破坏，说明疾病进展速度快，且受累牙位符合侵袭性牙周炎的典型特征。有研究表明，非手术治疗短期内可以有效改善侵袭性牙周炎患者的牙周临床指标，但疗效可能较慢性牙周炎患者差，且远期容易出现病情复发。本病例远期疗效稳定，与彻底的牙周基础治疗以及患者良好的依从性有关。
值得注意的是，相对于初诊设计拔除的第一磨牙，患者的第二磨牙取得了良好的治疗效果，根分叉病变的程度对于磨牙的疗效有重要影响。在初诊时，患者的下颌第二磨牙已经出现了松动，且均有7～9mm的探诊深度，伴有1～2度根分叉病变，但从X线片上看，患者第二磨牙的根分叉下方并无明显的牙槽骨吸收，这一点与4颗第一磨牙根分叉区域大面积的骨吸收有明显区别。
有研究表明，相对于无根分叉病变的多根牙，1度根分叉病变不会增加失牙风险，2度和3度根分叉病变患牙的远期失牙风险则分别增加2.92和6.85倍。保留第二磨牙可对修复第一磨牙提供更多选择，因此在治疗时选择保留第二磨牙。
本病例治疗结果显示，原有第二磨牙的2度根分叉病变在治疗后降至l度及以下，这些患牙的远期稳定疗效是可以预期的。
2.侵袭性牙周炎患者经完善的牙周治疗后可行正畸治疗：侵袭性牙周炎导致的牙齿移位需要通过正畸治疗纠正，未经控制的牙周感染会因正畸治疗而加重。Khorsand等研究表明，只要能有效地控制牙周感染，并能定期进行牙周维护，侵袭性牙周炎患者的牙周状况并不会由于正畸治疗而恶化。
本病例的治疗过程也证实了这一结论，患者错牙合畸形的矫正也将为牙周健康的长期维护提供帮助。
3.侵袭性牙周炎患者种植治疗的远期效果还有待观察：侵袭性牙周炎患者可以在年轻时即导致牙齿脱落，因此很多患者需要通过种植治疗恢复美观和功能。有研究表明，侵袭性牙周炎患者的种植治疗效果较牙周健康者或慢性牙周炎患者差。De Boever等经过100个月的纵向观察发现，慢性牙周炎和侵袭性牙周炎患者的种植体存留率分别为96%和80%；Swierkot等研究结果显示，广泛型侵袭性牙周炎患者患种植体周围炎和种植失败的风险分别是牙周健康者的14倍和5倍。
本病例在正畸治疗后进行了种植治疗，远期治疗效果还有待进一步观察。Pjetursson等研究表明，牙周治疗后残留5 mm以上的牙周袋是种植体周围炎和种植体周围骨丧失的显著危险因素，因此本病例牙周基础治疗的良好效果将为种植治疗的远期疗效提供保障。
