机器人手术后低温应激综合征及其处理
本科2015年6—8月麻醉科重症监护病房（AICU）收治了3例行机器人达芬奇手术的患者，在AICU都发生了类似的术后低温应激综合征，表现为抽搐、低体温、心律失常和PETCO2升高，现将3个病例总结如下。
1.病例资料
病例1患者，男，67岁，身高170 cm，体重50kg，诊断为膀胱癌，术前无基础疾病，拟在全身麻醉（全麻）下行机器人全膀胱切除+原位膀胱再植术。手术经历8h，术中出血800ml，输注红细胞悬液3U，输液总量3000ml，尿量500ml。入AICU后发现患者麻醉未醒，HR90次/分，BP180/90mmHg，全身抽搐，接心电监护后发现频发室性早搏，术前患者心电图未发现明显异常，PETCO250mmHg，手摸患者皮肤较冷，测肛温35.2°C，立即给予暖风机保温处理，呼吸机设置为同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量500ml，血气报告示无明显异常。
入室后PETCO2持续上升，最高达62mmHg，调整呼吸机参数潮气量为600ml后无效，且BP上升至190/100mmHg，HR升高至110次/分，给予艾司洛尔20mg无效，给予芬太尼0.1mg也无效。后给予维库溴铵4mg静脉注射，并给予丙泊酚100mg/h+右美托咪定20μg/h泵注，同时继续给予暖风机保温处理。1h后复测体温36.2°C，PETCO2降为48mmHg，BP降至167/80mmHg，HR85次/分。患者停止抽搐，室性早搏消失。停止丙泊酚输注，2h后患者苏醒，肌力恢复，拔除气管导管。
病例2：患者，女，52岁，身高150 cm，体重42kg，诊断为右侧肾癌，术前有贫血病史，Hb90g/L，心电图示窦性心动过缓，HR52次/分，余无特殊，拟在全麻下行机器人右侧肾癌根治术。手术历时4h，术中出血400ml，输注红细胞悬液3U，输液总量2000ml，尿量400ml。入AICU后患者麻醉未醒，气管插管在位，HR85次/分，BP170/78mmHg，全身抽搐，接心电监护显示频发室性早搏，PETCO2 55mmHg，感觉皮肤较凉，测肛温35.0°C，立即给予暖风机保温处理，呼吸机设置为SIMV模式，潮气量400ml，血气报告无明显异常。
入室后PETCO2逐渐上升为65mmHg，调大潮气量为500ml、RR为15次/分后无效，BP也逐渐上升至185/90mmHg，HR105次/分，且频发室性早搏。给予利多卡因50mg静脉注射无效后，给予艾司洛尔20mg也无效。后给予维库溴铵4mg静脉注射，并给予丙泊酚80mg/h+右美托咪定20μg/h泵注，同时继续用暖风机加温处理。1h后复测体温360°C，PETCO2降为50mmHg，BP降至150/80mmHg，患者抽搐停止，室性早搏消失。停止丙泊酚输注，3h后患者全麻苏醒，肌力恢复，拔除气管导管。
病例3：患者，男，69岁，身高175 cm，体重51kg，诊断为前列腺癌，术前有高血压病史，心电图示窦性心动过缓，HR55次/分，余无明显特殊，拟在全麻下行机器人前列腺癌根治术。手术历时6h，术中出血600ml，输液总量3000ml，尿量600ml。人AICU后患者全麻未醒，气管插管在位，HR80次/分，BP178/90mmHg，全身肌张力增高，有寒战，接心电监护发现频发室性早搏，PETCO258mmHg，测肛温35.1C，立即给予暖风机加温处理，呼吸机设置为SIMV模式，潮气量500ml，血气报告无明显异常。入室后PETCO2逐渐上升至62mmHg，调整潮气量为500ml、RR为15次/分后无效，BP逐渐上升至185/90mmHg。给予维库溴铵4mg静脉注射，并给予丙泊酚100mg/h+右美托咪定20μg/h泵注，同时继续用暖风机加温处理。1h后复测体温36.3°C，PETCO2降至48mmHg，BP降至145/76mmHg，患者停止抽搐，室性早搏消失。停止丙泊酚输注，2h后患者全麻苏醒，肌力恢复，顺利拔管。
2.讨论
以上病例均表现为手术后体温降低，PETCO2升高，伴有抽搐、高血压，频发室性早搏，且用降BP、降HR药物无效，加快通气也不能促进CO2排出，给予保暖、镇静、肌肉松弛（肌松）药后症状减轻。3个病例均为泌尿外科机器人手术，可能因为泌尿外科手术术中冲洗较多液体，加之机器人手术时间长，患者体温下降较快，如不加以适当的保温措施，患者体温下降更快。而且3例患者都偏痩，BMI<22kg/m2，本身脂肪含量较低，也不利于保暖，且术中出血都较多，手术时间均超过4h。如果是单纯因长时间的气腹引起的CO2升高，加快通气应该能促进CO2的排出，但此类患者加快通气后CO2仍不能下降，考虑可能与低温相关，加之每个患者均合并有频发室性早搏，在排除电解质异常后就应该考虑是否有低温应激综合征。
有研究表明，浅低温可致血去甲肾上腺素浓度升高，同时BP增高。应激反应是以交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强为主要特点，通过神经内分泌系统与免疫系统间的双向调控完成，前者通过神经递质和激素作用于免疫细胞上的相应受体实现，而后者通过IL-1、IL-6、TNF等细胞因子和促肾上腺皮质激素、内啡肽等激素调节神经内分泌系统功能。上述3例患者在手术结束后，体温较低（<36°C）时都表现为BP高、HR快、寒战，而且一般的降BP、降HR药物无效，给予镇静、镇痛、肌松药和保暖，体温恢复后症状减轻，可见是低温诱导了急性的应激反应，通过一系列神经内分泌系统作用于机体。解决的方法是控制应激反应，提高体温，才能改善患者的症状，单纯的降BP、降HR措施对此类患者无效。
有研究表明，患者术后肛温低于35.5C即为低体温。本文中3例患者在术后体温均低于35.5°C，都表现为CO2升高，可能是低温引起的寒战反应诱发的。低温导致的寒战和出血过多会导致心律失常等并发症，影响术后恢复。而且低温会导致患者的免疫力下降，凝血功能出现障碍，药物代谢延长，出现苏醒延迟，同时有寒战、躁动等不良反应。苏艳秀等研究表明，术中患者约有40%会出现寒战现象，而寒战引起的肌肉活动耗氧量较大，PETCO2升高，使患者陷人恶性循环中，患者在寒战的同时，不但伤口疼痛，造成伤口愈合延迟，还增加了伤口感染的机会，影响机体恢复。控制应激反应，尽快恢复体温，才能打断恶性循环，患者才能尽快脱机拔管。
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