抗磷脂综合征孕妇剖宫产麻醉处理
产妇，年龄33岁，孕37+3周。腘静脉血栓，下肢轻度水肿，轻度高血压。无其他心肺及神经系统疾病。既往2007年因妊娠高血压疾病、HELLP综合征（妊娠高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点）、死胎，剖宫取胎一次，术中有输血史。2011年因羊水过少，血小板过低，引产一次。
查抗磷脂抗体（APL）阳性。孕期口服阿司匹林75mg，1次/天（停药两周），皮下注射低分子肝素钙，定期静注蛋白、口服羟氯喹治疗。孕期监测凝血常规，活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至92.3s，抗凝血酶37.0%，D-二聚体0.47μg/ml。Plt59×109/L。要求剖宫产入院。
查体：T36.5℃，HR80次/分，RR20次/分，BP146/87mmHg。初步诊断：宫内孕37+3周第二胎LOA无产兆、妊娠合并抗磷脂综合征（APS）、瘢痕子宫。产妇入室后，常规监测ECG、SpO2和无创血压，采用BIS监测麻醉深度。HR75次/分，BP143/78mmHg，SpO2 98%，BIS98。泵入右美托咪定0.7μg·kg-1·h-1，吸入8%七氟醚2min，意识消失后，静注苯磺酸顺式阿曲库铵0.15mg/kg、瑞芬太尼50μg，当BIS降到35时，插入气管导管，开始手术。术中维持吸入1%~3%七氟醚，泵注右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1。胎儿取出后，产妇泵入瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1，静注舒芬太尼注射液15μg，停止吸入七氟醚。
新生儿Apgar评分为9分（皮肤颜色减1分），皮肤红润后送入儿科观察。整个手术过程中产妇生命体征未发生明显波动，手术结束前30min停用右美托咪定，结束前10min停用瑞芬太尼，手术时间约1h。手术结束时排净产妇体内和回路内的七氟醚。产妇清醒、达到拔管指征后，拔管送ICU观察。麻醉和手术顺利，术中产妇生命体征平稳，术后恢复良好。
讨论
APS为一组由APL介导的，以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免疫性疾病。可伴有抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I阳性。其主要表现有：血管栓塞，自发性、难治性流产，Plt减少。而孕产妇并发APS对其自身影响更大。该产妇的麻醉难点有：（1）产妇Plt减少，APTT延长，使用椎管内麻醉发生并发症的风险增加。（2）APS患者发生血栓事件的风险较高，而该产妇存在腘静脉血栓，选择全身麻醉时首先维持血流动力学稳定，防止栓子脱落引发肺栓塞。
术前应用的低分子肝素钙和羟氯喹是妊娠合并APS产妇安全有效的药物，这两种药物在药理学角度与全麻药物没有明显的相互作用，对全身麻醉影响未见相关文献报道。此例剖宫产麻醉与手术能够成功完成有以下几点原因：（1）产妇孕期就APS以及下肢静脉血栓进行了规律治疗。文献资料显示低分子肝素钙有助于反复流产的治疗。它对妊娠期深静脉血栓的治疗也有较好的疗效。（2）选择风险最小，对产妇身体以及胎儿影响最小的麻醉方式。由于产妇APTT延长，Plt减少，最好选用全身麻醉。丙泊酚含卵磷脂，虽然没有卵磷脂直接引发抗原抗体反应的文献报道，但是APL与磷脂结合受磷脂抗原的化学结构、所带电荷、分子量的影响。因此为尽量避免诱发免疫反应的可能性，选用七氟醚吸入麻醉，瑞芬太尼术中镇痛。右美托咪定增加镇静效果，有一定的镇痛作用，减少胎儿娩出前瑞芬太尼用量，避免胎儿呼吸抑制，同时抑制插管反应。（3）维持循环稳定，避免术中BP剧烈波动，这样可以有效防止静脉血栓脱落。综上所述，妊娠期规律治疗，正确的麻醉方案，合理的麻醉管理，有助于APS孕妇的剖宫产手术。
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