术后急性应激性胆囊穿孔病例分析
1.病例简介
病例1：男，63岁，主诉：排尿困难，前列腺增生，行经尿道前列腺钬激光剜除术。入院时胆囊超声未见异常，术后第2天患者出现右下腹疼痛，腹部增强CT（图1A）诊断：胆囊炎？临床给予抗感染治疗未好转，患者腹部疼痛加重，行右上腹穿刺，抽出胆汁样液体。
图1A 男，63岁，前列腺增生术后急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊壁水肿增厚，周边炎性渗出，局部黏膜连续性中断（箭），胆囊壁缺损；
急诊剖腹探查见腹腔内中等量胆汁样液体，主要位于肝周、脾周、盆腔等处，小肠表面多处脓苔；胆囊壁明显增厚，厚约0.8cm，部分胆囊壁较薄，胆囊体部有明显坏疽，局部穿孔。行胆囊切除术，术后进入中心监护病房监护治疗，患者出现严重感染性休克，综合处理后病情仍然迅速加重，抢救无效死亡。术后诊断：（前列腺术后）急性坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎。
病例2：男，71岁，主诉：右膝关节人工关节置换术5d。患者无明显诱因突发右上腹疼痛，较剧，可耐受，伴发热，黄疸进行性加重，于外院住院抗感染治疗效果不佳。数月前超声检查示胆囊结石，壁未见异常。腹部增强CT检查（图1B）诊断：胆囊穿孔伴局限性脓肿形成。急诊行剖腹探查+胆囊切除术。
图1B 男，71岁，人工膝关节置换术后胆囊炎伴穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊体积增大，胆囊壁弥漫性水肿增厚，胆囊结石，胆囊近肝缘侧壁连续性中断（箭），局部向肝缘膨隆形成局限性脓肿，累及邻近肝实质；
术中见腹腔内可见约200ml胆汁样腹水，腹腔内粘连明显，以右上腹为剧，右上腹大网膜粘连成团；胆囊充血水肿，张力大，内有黄色浑浊脓性胆汁样液体；胆囊壁增厚，黏膜多灶坏疽，于胆囊窝近肝面处胆囊破溃穿孔，内有脓性胆汁引出；胆囊内可见结石数枚。术后转外科重症监护室治疗，出现急性肾衰竭，病情危急，给予血液透析治疗，痊愈。术后诊断：胆囊炎伴穿孔，胆囊多发结石，急性腹膜炎。
病例3：男，64岁，主诉：车祸碾压伤致左下肢开放性骨折。行左胫腓骨、股骨骨折切开复位及减压引流术，术后第2天患者自觉腹胀腹痛，可自行排气，腹部增强CT（图1C）诊断：胆囊穿孔。急诊行患者肝周积液穿刺，穿出墨绿色液体。
图1C 男，64岁，车祸外伤骨折术后急性胆囊坏疽、穿孔，腹部增强CT轴位示胆囊体积增大，内未见异常密度灶，囊壁稍水肿增厚，局部薄弱，连续性中断（箭），肝周可见大量液体密度影与胆囊腔相通
剖腹探查示上腹部大量胆汁及脓性液体，肝周可见大量脓苔，结肠下腹腔内及盆腔可见大量淡黄色渗出，右上腹器官水肿粘连；胆囊肿大，胆囊底部可见片状坏疽，胆囊体部可见点状坏疽变黑，其余胆囊壁水肿；切除胆囊，见胆囊壁部分坏死，黏膜面坏死变黑，内为胆泥及坏死组织。患者病情危重，转至外科监护治疗，病情控制、痊愈。术后诊断：急性胆囊坏疽、穿孔，急性腹膜炎。
2.讨论
术后急性应激性胆囊穿孔（post operative acute stress-induced gallbladder perforation，PSGP）指非胆道相关手术后引起的急性应激性胆囊炎症严重反应所致穿孔。急性应激性胆囊炎是外科手术的严重并发症，发病率为0.06%~0.12%，其中胆囊穿孔约占6%~20%。由于患者既往有非胆道相关的手术史，相关症状不易使临床医师考虑到胆囊穿孔的可能，故常导致误诊。
PSGP一旦发生，病情危重且发展迅速，给患者带来严重后果，甚至死亡。如果能够早期诊断，及时治疗，则将极大地改善预后，提高治愈率。PSGP的发生机制尚不明确，可能原因是：术后空腹、脱水引起胆汁黏稠度增加，术后胃肠道外营养使得易感因素增加，术后易合并失血性休克、低血压及临床对症用药引起胆囊动脉收缩，使胆囊供血不足。关于术后应激性胆囊炎是否伴有结石，既往研究结果不一，但术后非结石性胆囊炎比结石性胆囊炎更容易发生坏疽、穿孔等严重并发症，预后更差，死亡率更高。
PSGP最常见的死亡原因是脓毒血症及多器官功能衰竭。本组3例患者中，2例为非胆囊结石，1例有胆囊结石，发病前数日均行非胆囊相关的手术，术前检查胆囊壁正常，术后1~5d出现上腹部疼痛，其中病例1无胆囊结石，PSGP后引起弥漫性腹膜炎，继而引发感染性休克，最终导致死亡。
PSGP患者常在非胆道相关手术后数日内出现上腹部疼痛，或伴有寒战、发热及局限性肌紧张，易与其他疾病相混淆，早期不易引起重视，且临床发病初期往往由于穿孔口小、胆汁漏出少而导致诊断困难。超声检查可以显示胆囊体积增大或缩小，壁增厚、水肿，周边积液，胆囊内有无结石；CT在诊断急性胆囊穿孔部位方面更具优势，尤其是增强CT，可见胆囊壁的连续性中断，对发现周围的大网膜肠系膜混浊、胆囊穿孔引起的腹膜炎等也较敏感。
本组3例患者均行增强CT扫描，其中病例2、3的局部胆囊壁薄弱，连续性中断，周边渗出明显，提示胆囊穿孔，2例患者因而得到及时诊疗；但实际临床工作中，增强CT扫描也可能因早期穿孔口小而漏诊，如病例1显示胆囊壁水肿增厚，胆囊周围渗出性改变，未引起影像医师及临床医师的足够重视而延误治疗，导致患者死亡，回顾分析其CT图像发现体部近肝缘侧局部黏膜连续性中断。发生PSGP时首选腹腔镜或开腹胆囊切除术治疗，以减少并发症的发生；对于年老、病情危重患者，经皮经肝胆囊穿刺引流术或胆囊造瘘术也是一种安全、有效的治疗方法，如果合并结石，可在病情稳定后择期行胆囊切除术。
总之，外科手术后患者如出现上腹部疼痛、感染等症状，应警惕发生PSGP的可能，需及时行影像学检查，尤其腹部增强CT检查，注意寻找胆囊黏膜或胆囊壁局部缺损等对PSGP诊断起到重要提示作用的CT征象。
