肾移植术后并发症的处理（一）
肾移植依据供肾的来源，分为自体肾移植与异体肾移植，异体肾移植中又分为同种肾移植与异种肾移植，到目前为止异种肾移植由于生物特征的差异，移植总是不成功。本节所述肾移植的并发症主要指同种异体肾移植的患者，这些病人术前已处于严重的肾功能损害伴有水、电解质及全身代谢紊乱，术后加以排斥、感染等一系列并发症的威胁。术后必须给以严密的观察，每日重复各项化验检查，对所发生的各种并发症要及时加以确认，并给以有效的治疗措施，任何治疗上的延误都可能导致移植肾功能丧失，甚至危及病人生命。肾移植术的并发症可发生在术后治疗过程的近期或远期，临床表现错综复杂，要求医务人员要有高度责任心，精良的医疗技术，对病情要有精确的分析，措施要准确及时。
一、不可逆性排斥
排斥是造成肾移植失败的主要原因，如果免疫损害造成了肾小球、肾小管的严重损害，可造成肾脏不可逆的功能丧失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中，虽然其免疫学及病理学改变十分不同，但都可导致移植体的功能丧失。不可逆性排斥即指一旦排斥发生无论应用何种抗排斥措施都不能逆转肾功能的恢复。病人往往需要回到重新透析的治疗之中，以维持生命。此时被排斥的肾脏往往需要切除。由于移植肾处于被排斥状态，患者表现出一系列的临床症状，由于持续产生大量的抗体，对今后的移植也十分不利，在决定肾切除这前应继续应用免疫抑制药。
（一）超急排斥
是体内循环抗体导致的移植肾直接损害。典型的临床表现为当移植术结束开放血管钳后，肾脏立即出现血流灌注不全，肾脏变硬，继而肾表面颜色变紫，很快肾脏变软，失去弹性。如疑有超急排斥，应立即在术中做活检，冰冻切片，病理表现可见肾小球及肾小管周围毛细血管内有大量多形核白细胞，严重者小球内毛细血管完全被血小板血栓所堵塞。诊断成立后应将移植肾切除。少数情况肾灌注正常，术后48h之内出现排斥。此时病人出现一系列全身症状，寒战、高烧、血小板下降，病理表现为肾小球毛细血管有血小板民生血栓形成，肾内血管栓塞，肾缺血，无尿。此时应用各种抗排斥药物都无效，肾切除是唯一的办法。
（二）急性排斥
术后3个月之内大多数病人至少经历过一次以上的急性排斥。多数病人应用抗排斥的免疫治疗效果良好，肾功能多能恢复。如排斥发生严重，治疗不当，可产生不可逆性损害。当肾脏受到一次较重的排斥损害后，如再次发生排斥，可进一步加重肾功能的损害。有些作者认为较重的急性排斥在术后1周出现，称为“加速排斥”（accelerated
rejection）。表现为在多尿的基础，突然少尿或无尿，同时可出现各种各样的临床症状，如发烧，肾区压痛，经加强免疫治疗，临床症状虽有改善，但肾功能（移植肾）很难恢复。针穿刺活检，组织间隙见有明显出血，为不祥之兆。肾切除与否需依据临床检查来判断。
在暴发性排斥常造成肾功能直线下降，病人常在几周内间歇性多次急性排斥发作。治疗可用甲基强地松龙0.5～1.0g，静脉给药，3～5天为一疗程。由于加大了激素的用量，可出现一系列的并发症，尤其可导致感染加重，应采取预防措施。
（三）慢性排斥
慢性排斥发生在术后几周或几月，肾功能逐渐损害，活检表现为肾缺血，肾动脉变窄，组织间隙纤维化。慢性排斥是一个严酷无情的进程，无论怎样增加免疫抑制治疗都无效，表现为高血压、蛋白尿、四肢水肿，常迫使医生采取移植肾切除，回到透析治疗。对无症状的患者，可依肌酐测定曲线变化来判断肾功能是否仍存在，以决定是否切肾或透析。如证实肾功能丧失，则应考虑移植肾切除，或重新回到血透治疗。
二、急性肾小管坏死
肾小管的细胞对缺血十分敏感，所以易导致急性肾衰。肾衰常发生在低血容量性休克之后。供肾者在取肾前经历一个较长的低血压过程，供肾已经有缺血性改变。温缺血时间延长，可使问题更加复杂化，超过20min的温缺血，急性肾小管坏死几乎不可避免，常引起术后尿闭，随肾小管上皮的再生尿量逐渐增加。肾小管坏死很少造成完全性尿闭，如无尿则应想到血管或输尿管的问题。有时肾小管功能恢复后出现多尿期，尿液稀释，导致水、电解质紊乱。在透析方便的单位可提供透析，在透析过程中或结束后，尿量下降。但对肾小管功能是否恢复及新的排斥是否出现都不能单纯依靠尿量来判断，进一步的确定要靠肾穿刺活检。
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三、肾静脉栓塞
肾静脉栓塞是移植术后不常见的并发症，可由肾静脉吻合时的扭曲、折叠，造成静脉血流的滞留，导致血栓的形成，血栓可波及髂静脉。肾静脉阻塞造成移植肾肿胀，伴有压痛，肾功能很快恶化，常出现蛋白尿。如继发髂静脉血栓形成，可出现移植侧下肢水肿。静脉造影对确诊有帮助，并可了解移植肾静脉的情况。一旦明确诊断后，应开始静脉肝素治疗，一般24h后症状会有改善。肝素应用至少要持续5天，以后可继续应用新双香豆素（Warfarin）。肾静脉扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，则出现无尿，这时手术探查是唯一能挽救移植肾的办法。如果肾静脉内有血栓，在将肾脏游离后即可得到明确。在将髂外静脉控制后，吻合口可以打开，将血栓取出。
四、肾动脉血栓形成
幸好肾动脉血栓少见，一旦发生可造成移植肾很快梗死。最大的危险是将粥样硬化的髂内动脉与移植肾的动脉采取端端吻合，由于血管条件差，较易形成狭窄及血栓形成。所以手术中如发现髂内动脉有粥样硬化及斑块，最好采取肾动脉与髂外动脉端侧吻合。肾动脉栓塞可能由于肾动脉吻合时造成血管的扭曲或吻合口折叠造成，所以当血管吻合后，将移植肾放回腹膜外髂窝时应注意。虽然肾动脉主干血栓少见，较小的两极动脉分支无论与主动脉吻合或与髂血管直接吻合发生栓塞的可能性都很大。如果下极分支阻塞，可危害到输尿管的血运，甚至继发尿漏。任何移植后突然出现无尿的患者都应疑有肾动脉栓塞的可能，除了紧急采取移植肾探查术以外，保守治疗挽救的希望不大，但在这种情况下手术纠正的机会亦较小。可用同位素γ肾扫描及时测定肾的血运状况。同时，该法对治疗中伴有排斥的病人亦很有价值。当肾脏血运情况良好时可用以测定其功能，如证实血运缺乏则有手术指征。
五、肾动脉狭窄
肾动脉狭窄约占肾移植术病人的2%～10%，狭窄常表现为两种类型：①吻合口狭窄；②吻合口后狭窄。由手术技术因素造成的狭窄，多发生在吻合口。而吻合口无端动脉内膜增厚形成的狭窄，常发生在吻合口0.5cm远端，可能由于肾动脉本身的排斥反应，或肾动脉过长或成角形成的涡流，造成动脉内膜增厚所致。也可因动脉灌注时造成内膜损伤。
术后病人血压难以控制，并在移植肾部位有传导性杂音时应怀疑这种可能性。肾动脉狭窄处理比较困难，手术不成功，常常最后不得不将肾切除。外科只有在肾功能进行性恶化及造成严重高血压的情况下才考虑手术。
诊断可伪造血管造影，尤其取斜位造影可以显示移植肾血管吻合段的情况。静脉分段取血，测不同水平肾素含量，髂静脉吻合口处肾素升高常提示移植肾动脉狭窄。近年来，应用Gurntzig's囊状导管进行肾动脉扩张，对纠正移植肾的供血不足有很大帮助。
六、尿路并发症
（一）尿路感染
术后病人尿标本应每天做细菌学培养。术后近期因保留尿管细菌培养常为阳性，多于去管后转阴。若尿中白细胞增多，或有症状时则应用抗生素。持续感染不易控制则应考虑感染可能来自原来的双肾，尤其回流造影有反流者。要证实上述情况可逆行取输尿管内潴留尿液进行培养。移植肾如已采取抗反流技术则反流很少发生，如考虑病人原来肾脏为感染来源的话，则病人的双肾应予切除。所以术前病人要经过严格选择，虽然术后原肾切除可以进行，但由于应用了大量免疫抑制药，感染更易发生。在无反流而出现反复感染者则应作尿培养及药物敏感试验，如细菌对磺胺增效剂及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃丁等药有效，用药可持续6周（磺胺增效剂及Co-trimoxazole可引起肾功能暂时损害，尤其在应用环孢霉素A时），如用头孢菌素及氨基糖甙类抗生素时可给10天疗程，继之给以其他尿路消炎药，如乌洛托品等，用药时间可稍长。
（二）尿瘘
尿瘘常由技术性因素造成，严重者可导致移植体失败，可发生于：①肾盂或输尿管坏死；②输尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘘口尿漏。
肾盂或输尿管坏死多由于动脉供血不足所致，终末动脉的血管损伤或血栓形成可发生在游离肾门时的过多分离，损伤了供应肾盂的血管，也可发生在取肾时将输尿管外膜组织撕脱造成损伤。输尿管移植处及膀胱伤口的漏尿多是移植时的技术因素造成。尿漏的症状为突发耻骨上区疼痛，尿量减少，体检可在耻骨上区有局限性压痛，穿刺可有尿液吸出。
在手术探查前最好确定尿瘘的部位，如病人肾功能良好，可作静脉肾盂造影。如肾盂或高位输尿管漏，在漏尿处可见造影剂外渗。尿瘘在输尿管下段或膀胱造瘘处，肾盂造影则可正常，而膀胱
附近出现造影剂外渗。外渗的尿液应置耻骨上引流，以防组织间隙积液，形成感染。如细菌培养阳性可应用广谱抗生素。减少皮质醇免疫抑制剂用量，对伤口愈合有帮助。单纯的插管引流对小的膀胱尿瘘可自行愈合。
输尿管下端坏死的尿产娄比膀胱吻合口单纯尿瘘要复杂得多，如X线证明为吻合口瘘。而引流尿液不减少，则应考虑再移植术，或行瘘口修补，术中如发现输尿管回缩或坏死，游离切除后重新行输尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。肾盂及输尿管坏死常需手术治疗。方法是游离病人本身的输尿管与移植肾的输尿管，进行端-端吻合，或端-侧吻合。用3“0”白肠线或5“0”细尼龙线缝合浆肌层。如肾盂已坏死，可同样应用病人原输尿管与肾盂吻合。
如病人瘘口很小，可将病人输尿管劈开，做成勺形补片予以修补。所有这些手术术中都应做肾盂造瘘。为防止肾盂损伤，造瘘管都应经肾实质引出。造瘘可用套管针或腹腔镜鞘的导管，置入14号蘑菇头尿管。引流管应置于低位，采取闭置式引流。在拔管前应做一次造瘘造影，以明确尿瘘愈合情况。
（三）输尿管狭窄
狭窄可由输尿管下端血运障碍及输尿管本身的排斥反应造成。病程发展可能缓慢，伴有肾积水，肾功能减退。也可出现急性症状，伴有少尿或无尿。
患者肾功能正常，可进行静脉肾盂造影。如果输尿管积水明显，B型超声诊断十分有价值。确诊可用膀胱镜加逆行造影。如输尿管口单纯水肿，可插管后留置导管引流肾脏，如输尿管口完全阻塞或瘢痕狭窄则有手术指征。如输尿管有足够的长度，可和地重新移植；相反，可行输尿管与输尿管吻合。
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七、移植肾周围积液
（一）移植肾周围脓肿
按常规仔细地手术操作，注意无菌技术，预防性应用抗生素，伤口的感染率很低。
肾周深部的感染诊断十分困难。病人常有发烧，肾区压痛，但亦可完全无典型的临床感染症状，如超声扫描发现有肾周积液，或沿腹膜外积液扩散到膈下或盆腔，应行穿刺诊断。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在应用免疫抑制药以后有可能造成腹腔内残存感染的再复发。这些问题都应给予及时的处置，对肾周围或膈下的脓肿应予外科引流。
（二）淋巴积液
淋巴积液是沿肾周围淋巴液体的积聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在准备做肾
移植时予以分离切断，术后淋巴液外渗并沿肾周围积聚。所以在分离血管周围组织时一定要予以结扎，因淋巴管不会自凝，不这且应用电凝。淋巴积液表现为沿肾周出现波动性肿胀，大量淋巴积液能造成髂静脉压迫，甚至造成输尿管梗阻。积液的范围可用超量定位测量。淋巴积液需和肾周其他积液相鉴别，如血肿、积脓、尿外渗等。它常伴有压痛及发烧，淋巴积液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多继发的问题，如淋巴瘘、继发感染等。如果淋巴积液需要引流则应行腹腔探查，在腹腔与腹膜外之间做一开口，进行内引流。
（三）血肿
在慢性肾功能衰竭的患者可有血小板减少及出血倾向，形成血肿的机会增加。血肿易造成感染。细致的止血，充分的引流是避免血肿的重要因素。血肿有时迅速形成，甚至发生移植肾破裂，这种情况常发生在严重排斥的患者。文献上类似的报道常见于术后3周之内。长期存活的移植者很少发生此种情况。肾破裂严重出血，并为病理证实有重度排斥者，应考虑肾切除。如出血能控制，肾破裂得以修复，肾功能有望重建。
