房颤——使用华法林还是新型口服抗凝血剂？
专家比较了不同亚组患者的风险和中风预防效果
背景
在房颤患者中，四种新型口服抗凝血剂预防中风的效果可与华法林相媲美；但是，还需要在亚组中对疗效和安全性之间的平衡进行更好的确定。我们旨在评估新型口服抗凝血剂在重要亚组中的相对效益，及其对重要次要预后的效应。
方法
我们在Medline中检索了2009年1月1日至2013年11月19日之间的3期随机试验，这些试验中的房颤患者经过随机分配，分别接受了新型口服抗凝血剂或华法林，且试验同时报告了疗效和安全性预后。我们对RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE和ENGAGEAF—TIMI48试验中纳入的所有71683名受试者进行了预先指定的荟萃分析。主要预后为中风和全身性栓塞事件、缺血性中风、出血性中风、全因死亡率、心肌梗死、大出血、颅内出血和胃肠道出血。我们计算了每个预后的相对风险（RR）和95%CI（置信区间）。我们进行了亚组分析，以评估患者和试验特征的差异是否会影响预后。我们使用随机效应模型比较了汇总预后，并测试了异质性。
结果
42411名受试者接受了新型口服抗凝血剂，29272名受试者接受了华法林。与华法林相比，新型口服抗凝血剂将中风或全身性栓塞事件显著减少了19%（RR0·81,95%CI0·73—0·91;p<0·0001），这主要是由出血性中风的减少（0·49,0·38—0·64;p<0·0001）所推动。新型口服抗凝血剂也显著减少了全因死亡率（0·90,0·85—0·95;p=0·0003）和颅内出血（0·48,0·39—0·59;p<0·0001），但增加了胃肠道出血（1·25,1·01—1·55;p=0·04）。我们发现，重要亚组在中风或全身性栓塞事件方面无异质性，但与治疗范围基于中心的时间不少于66%相比，该指标少于66%时使用新型口服抗凝血剂引起的大出血降幅相对较大（0·93,0·76—1·13和0·69,0·59—0·81;p相互作用0·022）。低剂量新型口服抗凝血剂治疗方案降低中风或全身栓塞事件的总体效果与华法林类似（1·03,0·84—1·27;p=0·74），在出血状况方面效果更佳（0·65,0·43—1·00;p=0·05），但缺血性中风显著较多（1·28,1·02—1·60;p=0·045）。
结果解读
这项荟萃分析首次纳入了在房颤患者预防中风或全身性栓塞事件关键性3期临床试验中研究的所有四种新型口服抗凝血剂的数据。新型口服抗凝血剂具有良好的风险-效益特性，可显著减少中风、颅内出血和死亡率，在大出血方面的效果与华法林类似，但可增加胃肠道出血。在范围广泛的患者中，新型口服抗凝血剂的相对疗效和安全性均一致。我们的研究结果为临床医生将新型口服抗凝血剂作为降低该患者人群中风风险的治疗方案提供了更全面的信息。
