原发性干燥综合征合并蕈样肉芽肿病例分析
1临床资料
患者男，54 岁，汉族，躯干、四肢红斑伴痒 10 年 余，加重 1 个月。患者 10 余年前无明显诱因腹部出 现红斑，伴瘙痒明显，先后就诊于多家医院，均诊断 为“湿疹”，给予患者口服抗组胺药物及外用激素软 膏治疗后，瘙痒可缓解，但红斑未缓解且逐渐增多、 增大，躯干、四肢均出现相似皮损，皮损表面干燥有 白色鳞屑。1 个月前患者皮损面积扩大，瘙痒加剧， 就诊于当地医院，口服阿维 A 胶囊、复方甘草酸苷 片，外涂卤米松软膏效果欠佳，转诊至本院。患者既 往史、个人史、家族史无特殊，近期体重减轻 5 kg。 皮肤科情况: 躯干、四肢可见弥漫性大小不等暗红 色、褐色斑片，部分皮损融和成片，色素分布不均匀， 边界不清，表面干燥、肥厚，呈轻度浸润性，四肢皮损 对称分布( 图 1) ，唇部干裂，口腔内舌黏膜少生津。
实验室检查: 白细胞 3. 02 × 109 /L↓，血小板 118 × 109 /L↓，淋巴细胞数 0. 88 × 109 /L↓，血沉 26 mm /h ↑; 体液免疫: 免疫球蛋白 G 19. 4 g /L↑，补体 C3 0. 69 g /L↓; 自身抗体: 抗 SSA、ＲO-52 抗体强阳性， 抗 SSB 抗体阴性，ANA 1∶ 320 颗粒型; 类风湿因子 87. 8 IU/mL↑。患者有口干、眼干不适 5 年以上，既 往体检 WBC 均低于正常值。腮腺 ECT 示: 双侧腮 腺及颌下腺功能减低。 唇腺活检: 涎腺小叶结构完整，腺体轻度萎缩， 导管轻度扩张，两灶淋巴细胞浸润，淋巴细胞数目大 于 50 个/灶( 图 2) 。双眼: 角膜染色( + ) 。
皮损组 织病理示: ( 背部) 轻度角化过度，局灶性角化不全， 棘层轻度增生，真皮浅层可见大量的淋巴细胞呈带 状浸润，可见明显的淋巴细胞亲表皮现象，局部表皮 内可见 Pautrier 微脓肿，部分细胞核大深染( 图 3) 。 IHC: CD3 表皮及真皮内淋巴细胞阳性，CD4 表皮及 真皮内淋巴细胞阳性，CD8 散在阳性( 图 4) 。切片 符合蕈样肉芽肿。
诊断: 原发性干燥综合征合并蕈样肉芽肿。
治 疗: 口服抗组胺药物依巴斯汀片 10 mg，1 次/d; 复方 甘草酸苷片 50 mg，3 次/d; 白芍总苷胶囊 0. 6 g， 3 次/d; 沙利度胺片 100 mg，每晚 1 次; 醋酸泼尼松 片 20 mg /d; 隔日肌注重组干扰素 α2b 300 万 IU; 外 用卤米松软膏、0. 1%他克莫司软膏及保湿剂。治疗 1 个月后患者瘙痒及口干、眼干症状明显改善，未见 新发皮损，现在随访中。
2 讨论
原发性干燥综合征 ( pSS) 是一种外分泌腺淋巴 细胞浸润的自身性免疫疾病，常出现系统性损伤。 目前 pSS 病因及发病机制并不十分清楚，有研究显 示外分泌腺体中炎性细胞浸润中 T 细胞具有重要 作用［1］。该患者每日感口干持续 3 个月以上、角膜 染色( + ) 、唇腺病理示淋巴细胞灶≥1、腮腺造影 ( + ) 、抗 SSA 抗体( + ) 、抗 SSB 抗体( + ) ，诊断原 发性干燥综合征明确。蕈样肉芽肿( MF) 是起源于 记忆性辅助性 T 细胞的原发皮肤 T 细胞淋巴瘤 ( CTCL) ，主要累及皮肤并局限在皮肤内，CTCL 是 一组原发于皮肤的非霍奇金淋巴瘤( NHL) ，由于早 期有丝分裂指数较低，对细胞毒性药物的治疗抵抗， 学者普遍认为肿瘤细胞对凋亡的抵抗在其发病中起 重要作用［2］。该患者皮损组织病理示: 真皮浅层可 见大量的淋巴细胞呈带状浸润，明显的淋巴细胞亲 表皮现象，局部表皮内可见 Pautrier 微脓肿，部分细 胞核大深染，切片符合蕈样肉芽肿。 pSS 并发淋巴瘤的机制目前尚不十分清楚，可 能与 pSS 的基本病理特点是淋巴细胞和浆细胞的浸 润导致炎症反应，而持续过度的炎症反应致淋巴细 胞恶性病变可形成淋巴瘤相关，而这些淋巴瘤通常 起源于 B 细胞，pSS 中 T 细胞淋巴瘤的报道较少［3］。 在多变量分析中，唾液腺肿大、类风湿因子( ＲF) 、低 补体( C4) 、冷球蛋白血症、淋巴细胞减少等为淋巴 瘤的预测因子，而低补体及低淋巴细胞为发生恶性 淋巴瘤的独立危险因素，低补体可能预示着更容易 早期发展成恶性淋巴瘤，也提示着更高的死亡 率［4］。其中，CD4 + /CD8 + T 细胞比率低是发生淋巴 瘤的最强预测因素，机体的相对免疫平衡状态主要由它们间的相互影响来维持，两亚群细胞比例的失 调就会产生免疫功能失常，因此 CD4 /CD8 比值代表 了整体的免疫平衡［5］。 pSS 相关恶性淋巴瘤尚无标准的治疗方法，pSS 合并 NHL 多为低恶性淋巴瘤，当明确诊断后，其治 疗方案取决于恶性淋巴瘤的病理分型及疾病评分等 多种因素，需要考虑患者是否有必要进行治疗，某些 惰性淋巴瘤仅需密切随诊、局部外涂药物治疗、积极 治疗原发病即可，早期发现及积极治疗是提高患者 生存率及生活质量的关键。
参考文献略。
来源：王唯嘉,布瓦杰尔·亚克亚,康晓静.原发性干燥综合征合并蕈样肉芽肿1例[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(10):1152-1155.
