儿童和青少年腹腔镜应用（一）
小儿外科医生采用腹腔镜技术比成人外科医生少。这是由于几个限制因素，包括缺乏儿童或青少年大小的仪器，手术学习难度大、积累病例数量有限。然而，近年来，仪器，技术和培训方面取得了显著进步。腹腔镜技术应用于儿童腹腔手术开展得越来越多，包括新生儿先天性异常的小儿。与成人手术一样，小儿腹腔镜技术具有较小伤口相关并发症，较少的切口疼痛，较短的恢复的时间。
儿童和青少年的腹腔镜检查与成人手术有明显的相似之处，但成人手术的经验并未充分转化为儿科患者的安全手术。必须在充分了解儿科和成人人群之间相关的解剖学和生理学差异的情况下进行儿科手术。
术前评估和准备
1.知情同意：必须从患者的法定监护人处获得任何儿科或青少年手术的知情同意。对手术过程中或者手术出现的各种意外情况和并发症跟家属进行详细的阐述。
2.评估：儿科患者应进行适当的术前评估，以及评估可能影响其耐受手术能力的合并症，这和成人是相同的。一些儿科患者的术前评估重点是先天性心脏病的诊断和评估。
这在几个临床环境中很重要，包括：
（1）新生儿腹腔镜检查-新生儿异常通常通过腹腔镜治疗，这些通常与先天性心脏病有关。
（2）其中一些孩子对心室前负荷减少非常敏感。必须注意识别特别依赖静脉回流的儿童，以便识别那些腹部充气可能造成更大风险的儿童。
3.预防感染：使用抗生素预防手术部位感染的原则儿童和成人都是一样的。在未进入肠道或**的腹腔镜手术中，我们不进行抗生素预防。2007年美国心脏协会指南建议，对于接受泌尿生殖系统或胃肠道手术的患者，即使是心脏病患者，也不建议单独使用抗生素来预防心内膜炎。
4.血栓预防：血栓预防的原则与儿童和成人相同。导致血栓形成的病症在儿童中很少见。对于具有高凝状态相关病症的患者（如血管异常，溃疡性结肠炎）。实践中，多采用低分子肝素皮下注射术后血栓形成。
操作设置
1.小儿情绪安抚：当一名儿科患者被带入手术室并进行手术时，我们会尽一切努力避免过度焦虑或心理不适导致的哭闹。在很多医疗机构中，儿童与父母或监护人一起被带入房间。通常在建立静脉通道，标记患者手术区域之前进行初始麻醉。
2.手臂的位置：对于儿科和成人人群，腹腔镜手术的患者**相似。在腹腔镜检查中，通常是将手臂置于外科医生身体旁边。如有必要，可以将两个手臂折叠起来，以允许外科医生站在患者肩部的水平，这是腹腔手术最符合人体工程学的位置。
在抓住手臂时应注意缓冲手臂，手腕和手上的压力点，以免在手术过程中发生意外的神经损伤。
不同手术的手术操作要点：
妇科手术：
在儿科妇科腹腔镜检查期间，我们尽量减少使用**器械或操作，以避免术后不适，处于宫颈外伤，子宫颈外伤和子宫穿孔。
我们将儿童定位在仰卧位。我们只有在腹腔镜和**联合手术需要进入**时才使用截石位。这些病例包括**，子宫颈或子宫的复杂异常。
对患者进行无菌制备并根据手术位置进行垂褶。对于仰卧位的患者，虽然使用碘溶液的**准备可以使用60cc注射器对处女膜进行最小创伤，但这样做是不必要的，我们通常会省略这一步骤，除非它会显著影响我们执行给定程序。在术前，我们通常将患者置于“青蛙腿”位置以放置膀胱导管，然后将患者返回到背侧仰卧位以进行剩余的手术。
在我们的实践中，我们不使用子宫内子宫操纵器。一般来说，我们发现子宫操作不是成功完成儿科或青少年妇科手术所必需的。如有必要，我们用耻骨上二级端口探针移动子宫。其他专家建议定位所有妇科儿科患者，这些患者在艾伦箍筋中足够大，允许无阻碍地进入**并允许使用柔和的手指进入后穹窿进行子宫操作，并具有轻微的向上压力。
一般外科手术：
患者**取决于病理位置。当进行上腹部手术以治疗胃，结肠和胰腺疾病时，常规使用截石位。对于某些手术，婴儿和幼儿可以在手术台上横向**，例如**闭孔修复，先天性膈疝修复和幽门肌切开术。当患者横向放置在手术台上时，手术团队的三个成员可以参与并且麻醉师可以靠近患者的一侧。
切口选择：
儿童腹部比成人腹部小，但在套管针和器械之间留出足够的空间以提供足够的工作空间是很重要的。当使用多种仪器进行复杂手术腹腔镜操作时，这一点尤为重要。小儿膀胱的顶部通常比成人位置高。因此，在成人腹腔镜检查中，将耻骨上端口“耻骨联合上方的两个手指宽度”放置在儿童中可能并不合适。为了避免膀胱损伤，在放置耻骨上端口之前，所有患者都应使用腹腔镜观察膀胱穹顶。
在儿科和青少年妇科患者中选择耻骨上区域切口有利于美容。一般来说，使用5毫米切口，但如果需要使用粉碎机去除大的结构，例如阻塞的半子宫，那么可以在耻骨上区域的中线放置更大的端口。习惯于更高位置的妇科外科医生可能不太容易从耻骨上端口进行手术，但是实践操作过程中发现所有妇科手术都可以通过较低的切口口进行。当然，切口的具**置取决于正在进行的腹腔镜手术以及外科医生的舒适度和经验。
气腹的建立：
随着青少年接近成年期，他们的生理和身体特征接近成人。成人管理技术的使用必须个性化，因为这种管理没有确定的规模或年龄标准。
注气压力和体积-婴儿和青春期前儿童的腹壁更柔韧，腹腔比**。由于这些特征，通常可以通过比成人腹腔镜检查更低的腹内压力和体积来实现腹膜结构的充分可视化和腹壁的扩张以用于手术空间。
在成人中维持气腹所需的吹入气体的体积通常为2.5至5.0L的二氧化碳（CO2），而10kg（22lb）的患者仅需要0.9L[9]。成人使用的吹气压力为15mmHg;在婴儿和幼儿中，吹起压力通常为5至12mmHg。婴儿的气体流速低至每分钟1至3升，而较大的患者使用高达40升/分钟的气体，并且需要克服气体泄漏以维持腹胀。
管理吹气的不良反应-在一些儿科患者中，腹胀会导致迷走神经张力显著增加和相关的心动过缓，这可能需要进行腹部排气。一旦患者恢复，可以在较低的腹内压力下恢复手术。
对于患有先天性心脏缺陷或可能受到腹内压增加影响的其他病症的儿科患者，如果存在与注气压力相关的血液动力学紊乱，则可以进行腹腔镜检查以进行排气并可能转换为剖腹手术。在某些情况下，略微降低充气压力可能足以安全地继续腹腔镜手术。这些患者的管理需要与儿科心脏病专家进行术前咨询，并由在这种情况下有经验的麻醉师进行术中护理。
二氧化碳的吸收-在婴儿和青春期前儿童中，吹入的二氧化碳气体更容易通过腹膜吸收，而不是成人。考虑到毛细血管和腹膜之间的距离较短，以及腹膜相对于体重的吸收面积增加，摄取效率更高。因此，高碳酸血症更可能用于儿科腹腔镜检查。鉴于需要清除过量的二氧化碳，这可以要求将每分钟通气量增加60％，以使呼气末二氧化碳恢复到基线水平，以及术后通气需求增加。
儿童对腹部吹气的独特反应强调了让麻醉团队精通儿科腹腔镜检查及其对呼吸和心脏生理学相关影响的重要性。
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