儿童和青少年腹腔镜应用（二）
腹腔镜入路协
妇科手术-在儿科妇科患者中，使用Veress针进行初次进入。最初使用12mmHg的二氧化碳压力和4L/min的气体流速。气腹建立后，我们插入钝性扩张套管针。如果使用非钝性套管针，则应使用较高的腹内压力以在腹壁和大血管之间产生尽可能大的距离以避免损伤。
一旦将初始套管针安全地插入腹膜腔中，就可以根据患者的习惯和年龄降低吹气压力。
一般外科手术-在儿科普通外科手术中，通过多种方式获取腹部通路，包括开放或封闭技术以及使用单个或多个端口。如果使用Veress针头放置，一些外科医生将在注入盐水跌落试验之前确认正确放置。
在吹气期间，外科医生密切观察流速和吹气压力是至关重要的。吹气压力根据手术目标和患者体型而变化。如上所述，由于腹壁顺应性增加，可以在小孩中使用较低的注气压力。例如，对于年龄在2到12岁之间的平均儿童，我们通常使用8到12毫米的HG吹气压力和2到4升/分钟的流速，然后根据需要调整这些。较低的流速对婴儿更为重要，特别是对于心脏病。对于这些患者，较高的流速可能会导致意外的高吹气压力，因为小的腹膜腔可以在几秒钟内完全充满CO2。
对于有完整脐带残端的新生儿进入，必须非常小心，以避免在脐静脉残留物中放置初始套管针。在通过开放技术放置初始套管针后，我们在吹气之前通过摄像机视图确认腹膜腔内的适当位置。有报道称脐静脉残留物意外充气导致体积大和致命的空气栓塞。
仪器-各种套管针和其他器械专门设计用于儿科腹腔镜检查。可用的工具包括：
●小直径端口和望远镜-婴儿和幼儿腹腔镜检查通常使用可重复使用的3和4mm金属端口系统（5和10mm范围是成人使用的典型范围）。端口的金属结构允许最佳的壁强度和最小的外径。这最小化了容纳端口所需的皮肤切口。
●“短”器械-比标准腹腔镜器械更短，重量更轻。
●标准5mm端口和仪器-可拆卸尖端5mm腹腔镜用于单切口和标准腹腔镜检查。
儿科普通外科医生最常用的婴儿和幼儿望远镜之一是4毫米30°腹腔镜。较小的范围尺寸（1至2毫米，也称为“针腹腔镜”）适用于非常小的新生儿，包括体重小于1千克的新生儿。此外，通常使用5毫米30°和45°霍普金斯棒透镜望远镜。零度腹腔镜可用于儿科妇科腹腔镜检查。
对于4mm腹腔镜，相关的3mm仪器可以通过3或4mm金属端口。全系列有效和功能标准的5mm仪器现在也可用于3mm仪器组。材料科学的最新进展使得具有足够物理特性的2mm仪器成为腹腔镜检查的一个现实。
或者，一些儿科外科医生完全避免使用端口并通过刺入切口放置器械。柔顺的婴儿和幼儿腹壁充分密封器械周围以保留气腹。当使用这种技术时，必须最小化仪器交换，因为通过刺入切口更换仪器要困难得多。对于腹腔镜缝合，刺穿切口允许使用任何类型和尺寸针头的缝合线，因为针头不必穿过套管针。
并发症-与儿科腹腔镜检查相关的并发症类型与成人手术相似。这些包括血管或内脏损伤，出血和感染。对500个或更多手术的研究报告并发症的发生率为1％至2％
血管或内脏损伤-血管，肠或膀胱损伤是小儿腹腔镜检查中最严重的并发症。这些几乎完全发生在初始进入腹部或随后放置套管针时，如成人腹腔镜。一项针对5400例病例的儿科泌尿外科医生的调查显示，显著并发症（不包括腹膜前注气和皮下气肿）的发生率为1.2％;0.4％的并发症需要手术修复（血管或内脏损伤）。
关于儿童或青少年腹腔镜进入技术的最佳选择，没有高质量的证据。与开放式技术相比，少数可用数据与使用Veress针头并发症的风险不一致。需要进一步研究以解决这个问题。在儿科和青少年人群中，当使用开腹或闭合的腹腔镜进入技术时，必须首先考虑脐部和大血管之间的小解剖结构和短距离。
切口部位疝-小儿腹腔镜检查后端口（套管针）部位术后疝的发生率因研究而异（0.2％至3.2％）。由于最近在儿童中引入腹腔镜，长期端口部位并发症的发生率仍然未知，值得进一步研究。
年龄小似乎是发展端口部位疝的重要危险因素。一项回顾性系列的293例儿童（0至18岁）腹腔镜手术报告，与老年组（240例中的0例）相比，5岁及以下儿童（54例中的3例;5.6％）显著增加了套管针位置疝。同样，在一系列218名儿科泌尿外科腹腔镜检查患者（年龄为零至19岁）中，发生的7个端口部位的疝气均发生在5岁以下的儿童中。
小端口尺寸似乎不能消除突出的风险。这可能是因为腹壁薄，腹部肌肉较弱，并且肠和网膜相对于儿科患者的腹部切口成比例地较小。据报道，儿童通过3至5mm切口进行网膜或肠疝。在前一段描述的儿科泌尿系列中，疝气在端口部位的发生频率相似，<5mm，而>10mm。
筋膜闭合-在成人腹腔镜检查中，通常的做法是关闭10mm或更大的套管针部位筋膜，因为通过较小的切口不可能发生肠或网膜突出。儿科手术的实践因专业而异。对于5岁或5岁以下的儿童，我们建议对5mm或更大的腹腔镜切口进行筋膜闭合。这与我们在儿科妇科实践中的方法一致。另一方面，在我们的儿科普通外科手术中，在这个年龄组中，无论切口大小如何，我们都会在所有腹腔镜切口中闭合筋膜。对于年龄超过5岁的儿童和青少年，我们建议对8mm或更大的切口进行筋膜闭合。
儿童的筋膜闭合可以通过使用传统器械的皮肤切口进行。考虑到儿科人群中较薄的组织平面，儿童直接闭合比成人更容易完成。或者，腹腔镜内筋膜闭合针可用于执行腹腔镜辅助闭合。
对于儿科妇科手术，成人腹腔镜检查的经验不足以安全地执行儿童手术。外科医生应该熟悉儿科解剖学和小儿外科手术的经验。在紧急情况下，对于妇科医生来说，与小儿外科医生一起操作可能是谨慎的。
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