关于临床血脂测定的建议
前 言
血脂分析不仅对动脉粥样硬化(AS)和冠心病的防治具有重要意义，而且已经应用于其他诸多临床相关疾病如糖尿病、肾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等的研究。中华医学会检验分会于1995年分别就血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的测定提出推荐方法，卫生部北京老年医学研究所负责起草的中华人民共和国卫生行业标准“血清总胆固醇的酶法测定”(WS/T 120-1999)和“血清载脂蛋白AI及载脂蛋白B免疫透射比浊测定法”(WS/T 121-1999)，对于临床实验室提高血脂分析水平起到了积极推动作用。但在实际应用工作中仍有许多问题亟待进一步解决: 如对TG的两步酶法测定有些不同意见；用沉淀法测定HDL-C与LDL-C 的单位已越来越少，许多实验室已改用直接匀相测定法(homogeneous method)；应用免疫透射比浊法测定apoAI、apoB与Lp(a)时参数设置与多点定标问题；应反复强调分析前变异对血脂测定的影响等等。中华医学会检验分会血脂专家委员会就当前临床血脂测定项目，包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白AI(apoAI)、载脂蛋白B(apoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]的测定方法与临床应用等方面进行了系统讨论与研究，并参考美国国家胆固醇教育计划(NCEP)的有关文件，就临床实验室常规血脂测定提出以下建议，以适应当前我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面工作的需要，进一步推动血脂测定和研究工作的发展与进步。
分析前变异对血脂测定结果的影响
对于血脂测定，应特别注意分析前变异对实验结果的影响，主要来源于：
1.生物学因素：如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1%～11%，23%～40%，7%～12%，9.5%，7%～8%，6.5%～10%和8.6%。
2.行为因素：如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。
3.临床因素：如
①继发疾病(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他)；
②药物诱导(抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等)。
4.标本收集与处理：如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管血与静脉血、标本贮存等。
建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响：
1.血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。
2.测定前24h内不应进行剧烈体育运动。
3.如血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周。
4.虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降；对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h采血。
5.除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min。
6.静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min。
7.血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2℃～8℃保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。
8.血清标本应及时测定，如24h内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻溶。
血脂测定的方法学
一、测定方法
1.血清TC测定：化学抽提法—ALBK法为目前国际上通用的参考方法。卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相色谱(HPLC)法也推荐作为我国TC测定的参考方法。
建议酶法[如胆固醇氧化酶- 过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)](以胆固醇酯酶水解血清中的胆固醇酯，同时以胆固醇氧化酶将胆固醇氧化成胆甾烯酮并产生过氧化氢，终点产物的测定应用最广的是Trinder显色反应系统，试剂含过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚。)作为临床实验室测定血清TC的常规方法。
2.血清TG测定：目前尚无公认的TG测定的参考方法，二氯甲烷-硅酸-变色酸法是美国疾病预防与控制中心(CDC)测定TG采用的参考方法。卫生部北京老年医学研究所建立的HPLC 测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。
建议酶法[如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP 法)]作为临床实验室测定血清TG的常规方法。一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室(如三级以上医院)应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法。
3.血清HDL-C测定：超速离心结合ALBK法为HDL-C测定的参考方法。硫酸葡聚糖-镁沉淀法(DS法)结合ALBK法被美国胆固醇参考方法实验室网络(CRMLN)作为指定的比较方法(DCM法)。1995年中华医学会检验分会曾在国内推荐的磷钨酸镁沉淀法(PTA-Mg2+法)，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。
建议匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：清除法(Clearance method)，PEG修饰酶法(PEGME法)，包括反应促进剂-过氧化物酶清除法(SPD法)和过氧化氢酶清除法(CAT法)，选择性抑制法(PPD法)，免疫分离法(IS法)包括PEG/抗体包裹法(IRC法)和抗体免疫分离法(AB法)。
4.血清LDL-C测定：超速离心结合ALBK法为LDL-C测定的参考方法。1995年中华医学会检验学会曾在国内推荐聚乙烯硫酸沉淀法(PVS法)作为LDL-C测定的常规方法，但此法的主要缺点是标本需预先离心处理，结果易受高TG影响。
建议匀相测定法作为临床实验室测定血清LDL-C的常规方法。可供选择的方法主要有：表面活性剂清除法(SUR法)，过氧化氢酶清除法(CAT法)，杯芳烃法(CAL法)，可溶性反应法(SOL法)和保护性试剂法(PRO法)。
5.血清apoAI和apoB测定：目前尚无公认的血清apoAI和apoB测定的参考方法。目前临床实验室测定血清apoAI、apoB含量的方法主要有酶联免疫吸附试验(ELISA)和免疫浊度法[包括免疫散射比浊法(INA)和免疫透射比浊法(ITA)]。
建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清apoAI、apoB的常规方法，首选ITA法，其次为INA法。
6.血清Lp(a)测定：目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法。目前临床实验室测定血清Lp(a)的方法主要有ELISA和免疫浊度法，其中以ITA法最为常用。
建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清Lp(a)的常规方法。试剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别 apo(a)上不同抗原位点的单克隆抗体。首选ITA法，其次为INA法。
二、测定所需仪器设备
性能符合要求或经检验合格的分光光度计、自动(全自动或半自动)生化分析仪均可用。所用加样器、稀释器和微量与常量吸管等均需校正合格。
建议用自动(全自动或半自动)生化分析仪进行临床血脂常规测定。
三、参数设置
应按照仪器和所用试剂盒的要求合理设置测定及校准参数。一般不宜随意更改参数。
四、质量控制
采用符合要求的质控血清进行室内质控。质控血清应至少包括有参考范围内水平和病理异常水平的两个值。有条件的实验室可购买商品化的血脂质控专用的质控血清。需要注意的是，选择质控血清时，应考虑血脂测定的项目和所用测定方法以及质控血清的适用范围。更换室内质控物时应提前做好准备，确保前后衔接。还应重视室间质评工作。
试剂的选择原则与血脂测定的技术指标
一、不精密度与不准确度
各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值在可允许的“不精密度”(用变异系数CV表示)及不准确度(用偏差表示)范围内。
对于TC、TG、HDL-C和LDL-C四项，建议不精密度应分别不大于3%、5%、4%和4%，不准确度应尽量分别不大于±3%、±5%、±5%和±4%，总误差应分别不大于9%、15%、13%和12%。总误差=偏差%+1.96CV(与参考血清的靶值比较)。
对于apoAI、apoB和Lp(a)三项，建议不精密度应分别不大于3%、3%和4%，不准确度应分别不大于±5%、±5%和±10%。
二、灵敏度
酶法测定血清TC显色剂用酚时，TC 5.17mmol/L时的吸光度A500nm 约0.30～0.35，故A500nm=0.005时的TC浓度约0.08mmol/L。
酶法测定TG灵敏度为2mmol/LTG时A500nm≥0.2。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时，最小检测水平至少为0.01mmol/L。
免疫浊度法测定血清apoAI、apoB检测下限至少为0.5g/L，Lp(a) 至少为5mg/L。
三、可检测上限
酶法测定血清TC血清与酶试剂用量之比为1：100时，测定上限为13mmol/L，过高地提高血清用量的比例，会使测定上限降低。
酶法测定TG线性至少应达11.3mmol/L。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C时线性至少分别应达2.59mmol/L和7.77mmol/L。
免疫浊度法测定血清apoAI、apoB线性至少不低于2.0g/L，Lp(a) 至少应达800mg/L。
四、特异性
酶法测定血清TC时，血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色。正常人血清中非胆固醇甾醇约占TC的1%，故在常规测定中这种影响可以不计。
酶法测定TG时，脂蛋白脂酶(LPL)除能水解TG外，还能水解甘油一酯和甘油二酯(血清中后两者约占TG的3%)，所以甘油一酯和甘油二酯亦被计算在TG中，实际上测定的是总甘油酯。
匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清 apoAI、apoB和Lp(a)时回收率应为90%～110%，基本不受其它脂蛋白的干扰。
五、干扰因素
酶法测定血清TC时，血红蛋白高于2g/L会引起正干扰，胆红素＞0.1g/L时有明显负干扰。血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低。
酶法测定TG干扰因素与胆固醇测定类似。胆红素＞100μmol/L或抗坏血酸＞170μmol/L时出现负干扰。血红蛋白的干扰是复杂的。它本身的红色会引起正干扰。溶血后，红细胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰。当Hb＜1g/L时反映为负干扰；＞1g/L时反映出正干扰，但Hb≤2g/L时干扰不显著，明显溶血标本不宜作TG测定。
TG＜5.65mmol/L、胆红素＜513μmol/L、Hb＜5g/L 时，对匀相测定法测定HDL-C、LDL-C，免疫浊度法测定血清apoAI、apoB和Lp(a)，测定结果基本无干扰。
六、试剂稳定性
干粉试剂未开瓶2℃～8℃存放应至少稳定1年。复溶后的胆固醇和TG酶试剂在2～8℃应至少稳定2天，在此期内出现肉眼可辨的粉红色建议不要使用。试剂空白吸光度A500nm≤0.05。液体试剂未开封的试剂盒在2℃～8℃应至少稳定6个月，开封后应至少可保存1个月。
七、反应速度
酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间37℃不应超过5min。酶法测定TG 37℃不应超过8min。
免疫浊度法测定血清apoAI、apoB和Lp(a)可根据自动分析仪反应进程曲线确定读取终点时间，一般以8～10 min为宜。
八、校准
应选用试剂配套的校准物，校准物的定值应可溯源到已有的参考系统。应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结果的系统偏差。
用免疫浊度法进行apoA1、apoB和Lp(a)测定校准时应选用符合国际标准(WHO-IFCC)的校准血清，并应备有不同水平多种浓度(至少5个水平)。采用多点定标，用数学方程进行曲线拟合制作剂量-响应曲线。
不能用定值质控血清作校准物使用。
血脂水平异常的划分及血脂分析的临床意义
因各地血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。建议采用我国的“血脂异常防治建议”中的血脂水平异常的划分标准。
血脂水平异常在心血管疾病尤其是冠心病的防治中极为重要，进行血脂测定结果分析时应考虑分析前变异对测定结果的影响。
高胆固醇血症是动脉粥样硬化的主要危险因素之一。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的危险因素。虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于代谢综合征。低HDL血症也是冠心病的重要危险因素。血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，血清LDL-C水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。
正常人血清apoA1水平约为1.20～1.60g/L。一般情况下，血清apoA1与HDL-C呈明显正相关。但在一些病理状态下apoA1的含量不一定与HDL-C成比例。冠心病患者、脑血管患者apoA1偏低。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但apoA1不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者apoA1与HDL-C都会下降，冠心病危险性高。apoA1缺乏症(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apoA1与HDL-C极低。
正常人血清apoB水平约为0.80～1.20g/L。一般情况下，血清apoB与LDL-C成显著正相关。但当高TG血症时(VLDL极高)，小而密LDL(B型LDL)增高，与大而轻LDL(A型LDL)相比，则apoB含量较多而胆固醇较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清apoB增高的所谓“高apoB脂蛋白血症”，它反映B型LDL增多。所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响。大部分文献和商品试剂盒将Lp(a)值在300mg/L以上定为病理性增高。Lp(a)可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
血脂测定标准化是保证测定结果准确可靠的基础，其核心要求是准确性的可溯源性，应引起各级行政管理部门、试剂生产厂家和临床实验室的高度重视。我国的“血脂异常防治建议”和美国NCEP-ATPⅢ都要求临床常规血脂测定中应包括TC、TG、HDL-C 及LDL-C这四项。有条件的实验室可测定apoAI、apoB及Lp(a)。血脂指标主要反映脂代谢状态，可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。但对于高脂蛋白血症与异常脂蛋白血症，血脂测定则为必要的诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用价值。
