盘点心脏影像学新进展
2012这一年许多重要的出版物发表了有关心脏影像学的文章，特别是以心血管磁共振（CMR）和心脏计算机断层扫描(CT)的形式。本文将重点阐述心脏断面成像方面最重要研究中的一部分。我们将重点放在增强对目前临床实践的支持证据方面，诸如压力灌注显像和其他能推动临床实践发展的新手段。
灌注显像
可以说，在今年，对心脏影像学影响最大的研究结果根本就不是影像学方面的论文！——而是FAMEⅡ试验调查。虽然侵入性压力导丝评估被用来诊断心肌缺血，并且随后可以改善患者进行血管重建治疗的预后，但是其他的非侵入性的功能性的缺血检查也可以得到同样的结果。FAMEⅡ试验调查发现越来越多的证据表明是根据心肌缺血而不是血管造影的表现来决定是否需行血管重建术治疗，鉴于此，以后将不可避免地会增加对任何一种可靠的显示心肌缺血的影像形式的需求。对于功能性缺血检查的选择取决于具体医院的情况和专业知识的水平，但是对每一种影像模式支持的证据的基础也在不断增加。
心血管磁共振
目前为止，有两项最大规模的研究依据侵入性冠状动脉造影术（CA）的参考标准对心脏磁共振（CMR）的表现和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）的表现进行了比较，并于今年发表了该比较结果。
首先，CE-MARC招募了752例疑似心绞痛的患者至single-UK中心。一个多参数的CMR规程包括腺苷负荷心肌灌注，钆的迟性增强和全心冠状动脉造影。SPECT是通过心脏门控和标准的2天压力/静息模式工作的，使用的是99mTc替曲膦。
其次，MR-IMPACTII是一项多中心的研究，共纳入了533例患者分别至欧洲和美国的33个研究中心。这些研究中心使用的是一个类似的CMR操作规程，但不包括全心冠状动脉造影。根据各机构的临床常规，SPECT报告形式更加多样化，其中包括门控，非门控以及腺苷/物理压力报告。CE-MARC和MR-IMPACT的结果（见图2）。在两项研究中心血管磁共振显像的敏感性显著高于SPECT，但是其在特异性方面并未表现出明显的优势（在MR-IMPACTⅡ中显示CMR的特异性的确显著低于SPECT）。将这些试验进行综合发现CMR可以作为SPECT的安全的替代方法，可避免对于后者的放射线暴露。Jogiya等人对PET,CMR和SPECT进行了Meta分析，分析的结果进一步支持该发现。
图1：心血管磁共振
Jogiya等人发表了在3T水平上三维（3D）灌注技术的结果，从而使得我们可以展望压力CMR未来的发展。53例做过血管造影术的患者参与此项研究，该研究将3DCMR的序列看作是源于压力导丝评估的血流储备分数。心血管磁共振成像显示的敏感性，特异性和诊断的准确性分别是91%，90%和91%，在患者的基础上，在冠状动脉区域的结果分别是79%，92%和88%，因此希望随着新技术和更高的领域优势应用到临床实践中的同时可以进一步提高诊断的准确性。
计算机断层扫描
目前的多层螺旋CT机装置具有高度的空间和时间分辨率，并已经建立了一个强有力的和准确的临床工具CTCA，可对冠状动脉进行非侵入性的评估。最近有人主张CT可作为研究报告中评估心肌灌注的一个可能的替代的评估手段：Lima博士在2012年的ESC会议上提出了CORE-320研究的初步结果。该试验共有381例患者参与，将另一个CT灌注（CTP）序列与CT冠状动脉造影（CTA）的合并与侵入性的CA和SPECTMPI的标准模型进行比较。CTP显著增加了CTA对确定血流限制性冠状动脉疾病的诊断的准确性（AUC:0.87 vs. 0.81, P <0.001）,并且与侵入性的血管造影和 MPI相比放射剂量更低。 可替代CT评估冠状动脉狭窄所造成的功能影响的方法是以CT为基础的血流储备分数（FFRCT）。这种新方法采用计算流体动力学来计算在标准的CT冠状动脉造影中跨整个冠状动脉病变的压力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，共有252例患者参与，作者对FFRCT和作为金标准的侵入性FFR进行了比较。FFRCT和CTA结合的运用比单独运用CTA可提高功能性狭窄的诊断的准确率和辨别力（AUC:0.81 vs. 0.68, P , 0.001）。虽然预先制定的每个患者的诊断的准确性的主要结果并不符合本项研究，但也证实了该结果有可能替代CT对心肌灌注的直接评估。
在两项大的临床试验——ACRIN-PA和 ROMICAT II——结果发布的推动下，心脏CT在急诊部门应用的证据已经有了进一步的发展。总的来说，这些研究共招募了2370例低风险的患者，这些患者可能是由于急性冠脉综合征而被送至美国急诊部门治疗的，同时，这些研究还将传统的护理与包括早期进行CT检查的新规程进行比较。图3中的结果表明在CT试验组中的患者住院率显著降低，急诊室的转出率显著增加，并且没有任何不良的临床结果。虽然这些结果令人鼓舞，但是否会在治疗途径不同的欧洲得到有效重复仍然有待观察。
图2：计算机断层扫描
核心脏病学
核心脏病学领域的主要变化是推出了新一代的伽玛相机，该相机使用的是碲锌镉（CZT）探测器技术,与传统的系统相比可提高敏感性和空间分辨率。这些新的探测器可提高图像的质量，成像速度以及减少辐射剂量，这些能力也已经受到多项调查。有两项研究阐述了低剂量压力成像的重要进展：Duval等人研究了71例体重低于200磅的患者，同时，Gimelli等人对148例肥胖患者进行了研究。结果见图4，与标准的报告相比，两组减少量辐射剂量50%以上时都能保持良好的敏感性和特异性。
图3：核心脏病学
核心脏病学的进一步研究领域可能是通过与CT的结合来同时提供功能性和解剖性信息来影响临床治疗。Fiechter等人调查了CZT伽玛相机和64层CT扫描仪组合后的功效对临床实践的影响。如果患者具有冠状动脉狭窄的匹配灌注缺陷，则这些患者被归类为具有匹配的缺陷，结果有62例有匹配的缺陷（图5），反之则没有匹配缺陷。有匹配缺陷的试验组与无匹配缺陷的试验组相比，分别有91%（21例患者）和8%的患者需要行血管重建术。尽管作者强调潜在的选择偏倚，但是该研究结果对于混合成像的大型的随机研究来说是重要的一步。
图4：研究结果
结论
2012年目睹了一些重要研究成果的发表，它们加强了刚刚建立的新的功能性成像技术在缺血性心脏病中的作用。特别是CE-MARC 和MR-IMPACT II认为压力灌注CMR在临床起到越来越大的作用。同样情况下，ACRIN-PA和 ROMICAT II认为急诊室中冠状动脉CT的作用也在增加。此外，诸如混合心脏成像和灌注CT等临床新手段也有了显著的进展。
