两例新生儿结节性硬化症病例分析
例1，患儿，男，1 h，胎龄40周剖宫产娩出，出生体重3530 g，羊水Ⅲ度粪染，生后无窒息。孕33周胎儿心脏超声提示胎儿左心室内强光团回声（心脏横纹肌瘤待排），胎儿头颅B超示颅内结节性硬化可能，生后转入我院新生儿科。
入院查体：左上臂见一约蚕豆大小椭圆形黑斑，前囟平软，2 cm x3 cm，骨缝重叠，未触及血肿、水肿，心肺腹无阳性体征，原始反射正常。血常规、血生化、心肌酶基本正常，肺部CT示感染性病变可能。头颅MRI示双侧脑室室管膜下多发大小不一结节影，考虑结节性硬化。心脏超声示双室腔内数个强回声光团附壁（考虑为横纹肌瘤）。心电图示窦性心律，电轴右偏。泌尿系B超提示双肾小囊肿。家族中无癫痫、心脏病及皮肤损害等病史。诊断新生儿结节性硬化症。给予对症支持治疗，患儿吃奶可，无抽搐、心律失常等症状，家属拒绝行基因检查，自动出院。
例2，患儿为双胎之女，1 h，胎龄35周剖宫产娩出，出生体重1960 g，无窒息，以“早产儿，小于胎龄儿”收住我科。
入院查体：早产儿貌，心肺腹无阳性体征，原始反射减弱。血常规、血生化、心肌酶正常。予以肠外营养、维生素K等对症支持治疗。头颅MRI示双侧室管膜下脑室边缘及大脑皮层表面、双侧基底节多发结节异常信号，考虑结节性硬化可能性大。心脏超声示房间隔及左、右室壁多发实性占位（考虑为横纹肌瘤），房间隔缺损（筛孔型，左向右分流）。双胎之子头颅MRI及心脏超声未见异常。家族中无癫痫、智力障碍、心脏疾病、皮肤损害等病史。患儿住院期间无抽搐、心律失常等症状，家属拒绝对双胞胎行基因筛查，自动出院。
讨论
结节性硬化症是一种外显率不完全的常染色体显性遗传病，可累及脑、心脏、肾脏、皮肤、骨骼、肺、眼等多个器官，其中中枢神经系统最易受累。结节性硬化症患者典型的颅脑影像学表现有：室管膜下结节、皮质或皮下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脑白质损伤区异常信号。
文献报道结节性硬化症患儿50%~64%伴有心脏横纹肌瘤，而心脏横纹肌瘤患者中51%~86%伴有结节性硬化症，心脏横纹肌瘤已成为结节性硬化症诊断的一个二级标准。本组2例患儿均有神经系统影像学改变，心脏超声均提示心脏横纹肌瘤。
本病患儿其他系统受累常表现肾脏血管平滑肌瘤或脂肪瘤、多囊肾、皮肤破损、肺淋巴平滑肌瘤、视网膜错构瘤等。根据临床表现及典型影像学表现，诊断该病并不困难。
结节性硬化症存在两种致病基因，结节性硬化症基因I型（TSC1）位于染色体9q34，编码错构素；结节性硬化症基因Ⅱ型（TSC2）位于染色体16P13.3，编码马铃薯球蛋白。结节性硬化症具有遗传异质性，尚未发现特定基因与表型的一致性，患儿表型呈多样性，遗传外显率不完全，临床容易漏诊，产前及产后心脏超声、头颅影像学能够早期发现病变，为临床进行针对性诊治提供重要线索。
本病目前尚不能根治，可导致多系统损伤，神经系统如癫痫发作、智力减退、发育迟缓等，心脏横纹肌瘤影响心脏功能，可导致心律失常、血流动力学异常。及时临床诊断有助于对患儿加强随访，进行干预治疗和改善预后。
