输卵管积脓伴扭转病案分析-1
病例简介
患者，女 ，31岁， 己婚，1-0-0-1，因“下腹痛1天”急诊入院。
现病史：患者1天前无明显诱因下出现下腹隐痛，以左下腹较为明显，疼痛可忍，伴腰酸，伴尿频，无畏寒发热，无恶心呕吐，无尿急尿痛，无腹泻等不适，自行口服抗生素及胃药（具体不详），腹痛无缓解，至当地社区医院就诊，查B超示“盆腔积液2.5cm”，血常规：白细胞计数4.5*10^9/L，中性粒细胞比例77.7%，血CRP：0.38mg/L，诊断“盆腔炎”，建议上级医院就诊。患者遂至我院就诊，妇科检查提示左附件区压痛，超声提示“左卵巢旁见9.2*4.3*8.8cm腊肠形囊性块，壁厚，见分隔，内液稠。直肠窝液体深3.8cm”，现仍有下腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹泻等不适，急诊拟“盆腔炎性疾病（输卵管积脓？）”收治入院。
既往史：平素体检，无特殊病史，无手术史，自诉有慢性盆腔炎病史，平素劳累后发作。
月经史：初潮13岁，平素月经欠规则，周期30-90天，经期5天，量中等，色红，无痛经，白带无殊。末次月经2020年11月5日。
婚育史：已婚，1-0-0-1，2016年足月顺产1孩，现工具避孕。
一般查体：体温：37.2℃，血压，脉搏平稳，腹壁略紧张，左下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
妇科检查：双合诊：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，无异常分泌物；宫颈：轻糜，无异常赘生物，轻举痛，无摇摆痛；子宫：前位，正常大小，质中，活动可，无明显压痛；附件：左附件区可及直径约8cm包块，质软，伴轻压痛，活动受限，边界清，右附件，未及包块及压痛；其他：无殊。
辅助检查：2020-12-04当地医院查血常规示：白细胞计数4.5*10^9/L,中性粒细胞比例77.7%；查血CRP 0.38mg/l。2020-12-04本院经阴道三维子宫附件超声检查示：子宫前位，正常大，内膜厚0.54cm（双层）。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见9.2*4.3*8.8cm腊肠形囊性块，壁厚，见分隔，内液稠。直肠窝液体深3.8cm。诊断结果：子宫正常大，左卵巢旁囊性块（输卵管积脓？），盆腔积液。2020-12-05本院解脲支原体DNA(UU DNA)+ 113000拷贝。
初步诊断：盆腔炎性疾病（输卵管脓肿？），支原体感染
诊疗计划：1.入院后监测患者生命体征，关注腹痛变化；2.完善相关检查；3.予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴8小时1次联合奥硝唑1.0g静滴1次/日抗感染治疗；4.必要时予急诊手术。
诊治经过
该患者入院后体温正常，血压脉搏平稳，予孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑抗感染治疗72小时后，自觉下腹痛明显缓解，行妇科检查左附件区无明显压痛，复查B超示：子宫前位，正常大，内膜厚0.4cm（双层）。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，内均见多个细小暗区，较大位于左侧2.2*1.1*1.1cm。右卵巢旁见1.7*1.7*1.0cm偏强回声，内见血流。左卵巢旁见7.5*4.5*3.5cm腊肠形囊性回声，见不全分隔，壁厚，毛糙，内液较稠，壁上见血流。直肠窝液体深1.4cm。诊断结果：子宫正常大，右卵巢旁偏强回声（正常输卵管考虑），左卵巢旁囊性块（输卵管积液考虑）。考虑患者虽无明显腹痛症状，抗感染治疗有效，但盆腔包块持续存在，有脓肿破裂致急腹症甚至感染性休克风险，且感染病灶短期内吸收困难，抗生素足疗程使用后盆腔炎短期复发可能，建议患者行手术治疗。
手术经过：患者因“女性盆腔炎性疾病,左侧输卵管积脓”在全麻下行“腹腔镜下左侧输卵管切除术+右侧输卵管系膜囊肿切除术+肠粘连松解术”。术中见：盆腔内见中量游离液体约50ml，色暗红，吸净后予送细菌培养。子宫前位，常大，表面光滑，未见明显突起。左侧输卵管以输卵管长轴为轴沿顺时钟方向扭转720度，远端膨大约8cm囊性块，壁薄，大部分囊肿表面呈黑褐色缺血改变，其内见黄绿色脓性内液，未见明显破溃口，伞端封闭，粘膜不可见。右侧输卵管质地柔软，走形略扭曲，伞端开放，粘膜完整，与周围组织无明显粘连，近壶腹部系膜处见两颗直径约0.5cm大小囊肿样赘生物，壁薄，內液清。双侧卵巢外观正常，未见明显赘生物。子宫后壁与部分肠管及肠系膜致密粘连并见大片膜状粘连部分封闭子宫直肠陷凹。根据术中情况及术前谈话，遂行上述手术。
手术操作：钝锐性分离上述粘连，恢复正常盆腔结构。将扭转的左侧输卵管恢复正常解剖位置，提起膨大封闭的输卵管伞端，自伞端电凝、切断输卵管系膜至左宫角，完整切除左侧输卵管，取物袋完整取出。创面电凝止血。电凝右侧输卵管系膜囊肿蒂部，剪刀离断，予完整取出。所有标本置于取物袋中，于反麦氏点切口取出。PVP冲洗盆腔后林格氏液反复冲洗盆腔，吸净腹腔内液体，再次检查手术野无活动性出血。吸气、撤镜。2-0可吸收线缝合切口。术中剖检左侧输卵管见：壁增厚，质僵硬，远端膨大呈囊状，表面呈黑褐色缺血改变，内液呈脓性。所有标本常规送病理检查。
术后处理：术后继续予孢哌酮舒巴坦钠2.0g静滴Q8H联合奥硝唑1.0g静滴QD抗感染治疗5天后医嘱出院。术后病理检查结果示：(左输卵管）输卵管慢性炎，积水伴出血；(右输卵管系膜)苗勒囊肿。
出院诊断：左侧输卵管积脓，右侧输卵管系膜囊肿，肠粘连，中度贫血，支原体感染
出院医嘱：1.加强营养，注意休息，避免感染；2.如有腹痛、阴道流血、发热等不适及时随诊；3.禁盆浴、性生活1月；4.继续口服莫西沙星治疗6天，支原体感染口服多西环素治疗10天，夫妻同服，停药1周后复查，服药期间严格避孕；5.出院带药：盐酸多西环素肠溶胶囊/1粒 饭后服 每天2次 总剂量:20.00粒;盐酸莫西沙星片/1片 口服 每天1次 总剂量:6.00片。
