产褥期感染病例分析-3
病例分析
知识点1：
一、产褥感染定义及发病因素：
产褥感染（puerperal infection）：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。
常见病原体种类：
（1）需氧菌：如链球菌（以β-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）；
（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；
（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：①外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。②内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。
二、产褥感染的临床表现：
发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。
（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。
（2）子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。
（3）急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。
（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。
（5）血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉等。
（6）脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显重度症状、多器官受损，甚至危及生命。
三、产褥感染的诊断：
（1）详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；
（2）全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况；
（3）辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋白升高，有助于早期诊断感染；
（4）确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿穿刺物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。
