输卵管积脓伴扭转病案分析-2
病例分析
知识点1
一、输卵管积脓伴扭转的病因学和高危因素
输卵管积脓是输卵管炎的临床表现之一，输卵管炎为一化脓性病理过程，其病原菌多来自下生殖道，常发生于流产/足月产/月经及宫内手术后。当细菌多、毒力强或机体免疫力降低时，易发生本病。按致病菌的不同种类将急性输卵管炎分成两类：一类为特异性淋病双球菌感染，淋球菌沿宫颈粘膜，子宫内膜扩散至输卵管粘膜；另一类为非特异性化脓性细菌感染，细菌由子宫内膜通过淋巴管和血管进入子宫旁结缔组织，最后导致输卵管周围炎和输卵管炎。急性输卵管炎症若进一步发展，可导致急性盆腔腹膜炎和急性腹膜炎。
正常输卵管与卵巢活动度极大可旋转90°而不出现症状。如发生完全性扭转而未能及时诊治可引起附件坏死甚至坏疽，导致腹膜炎等严重后果，卵巢或输卵管在正常情况下发生重度扭转者较为罕见，病变的输卵管，如输卵管炎症、积水、肿瘤、输卵管妊娠，其体积和重量的增加，在与子宫相连接的狭部会形成扭转。也有的在输卵管结扎后而形成扭转，但这种情况是非常少见的。
二、临床表现和诊断
单纯输卵管积脓可表现为急性发作的下腹痛，下腹坠胀感，尿频尿痛，阴道排液脓血状，可伴寒战发热，腹胀、便秘或腹泻。若在月经期或流产后发病，则流血量增多，经期延长。追问可能有盆腔炎性疾病或性病接触史等。输卵管扭转多见于年轻未婚妇女或中年妇女，有盆腔炎病史者为多见。患者常自觉有患侧剧痛，呈间歇性，因盆腔充血，通常伴有阴道出血及恶心呕吐，体温正常或偏高。腹部检查时患侧有压痛及腹肌紧张，有时可摸到肿块。阴道检查：宫颈有触痛，子宫正常或触摸不清，附件可摸到肿块，伴有压痛。症状的轻重与扭转的程度有关，与血流阻碍及坏死的范围有关，与对卵巢的影响及形成静脉血栓的范围有关。输卵管扭转必须与卵巢瘤蒂扭转、输卵管妊娠、输卵管炎作鉴别。输卵管积脓伴扭转诊断需依据临床表现结合影像学检查：（1）超声检查：输卵管脓肿在B超下表现为长形，腊肠形或管道状弯曲囊状包块，囊壁厚度较均匀，囊内为不均质低回声或云雾状回声，是因脓肿内含脱落细胞/脓细胞所致。彩超显示混合性包块间隔上丰富血流信号。输卵管积脓脓液渗出积聚在子宫旁或直肠窝，局部出现形态不规则，密度不均的云雾状低回声；子宫浆膜面增厚，回声减低，轮廓不清；卵巢边界模糊难辨结构。脓肿广泛时弥漫分布于盆腔甚至腹腔内，呈不规则形或多角形，包绕子宫附件。（2）手术：腹腔镜可以直接确诊输卵管积脓伴扭转，在腹腔镜下可以看到伞端和盆腔积脓，见输卵管以输卵管长轴为轴扭转，若合并卵巢扭转时可以骨盆漏斗韧带为轴扭转。
分析1
该患者31岁，为育龄期妇女，有性生活史，因突发持续性下腹痛1天入院。回顾病史，患者有慢性盆腔炎病史，近1年间断下腹痛，未正规治疗。妇科检查提示左附件区可触及8cm包块，伴轻压痛。本院急诊B超示左卵巢旁见9.2*4.3*8.8cm腊肠形囊性块，壁厚，见分隔，内液稠。直肠窝液体深3.8cm。结合患者病史、症状体征及辅助检查首先考虑输卵管脓肿，考虑患者急性盆腔炎发作，入院后立即予抗感染治疗，并根据病情变化决定下一步是否行急诊手术。
知识点2
输卵管积脓伴扭转的治疗
输卵管积脓的治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时手术治疗。手术治疗指征包括1.药物治疗无效。输卵管/卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者应及时手术。2.肿块持续存在。经药物治疗>2周，肿块持续存在或增大者，应及时手术。3.脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。
输卵管扭转治疗主要以手术治疗为主，腹腔镜手术探查是首选的手术途径，腹腔镜手术创伤小，术后发热率低，住院时间较短等优势。1.解除输卵管扭转：如大体观察，发现血液供应尚可，病变组织损害可恢复，则单纯解除旋转以恢复原有血运。这种情况一般针对早期诊断或部分性扭转，未发生静脉血栓的病例，解旋后附件组织基本可以复原。2.输卵管切除术：如输卵管已有血栓形成或已发生坏死，为避免发生肺栓塞（笔者注：存在争议），应做输卵管切除手术，不应解旋。
分析2
患者入院治疗72小时后，腹痛较前明显缓解，复查B超示左卵巢旁见7.5*4.5*3.5cm腊肠形囊性回声，见不全分隔，壁厚，毛糙，内液较稠，壁上见血流。直肠窝液体深1.4cm。考虑患者输卵管积脓持续存在，有脓肿包块破裂风险，且盆腔炎复发可能性极大，与患者沟通后决定行腹腔镜下盆腔探查术治疗，术中意外发现输卵管伞端膨大积脓，以输卵管长轴为轴顺时针扭转720度，输卵管管壁呈缺血坏死性紫蓝色。结合患者病情及无生育要求予行患侧输卵管切除手术。手术经过中仍值得探讨的是既然决定切除输卵管为何还要恢复输卵管扭转？在知识点2中认为输卵管已有血栓或已坏死不应解旋，但组织表面黑褐色缺血改变是否等同于坏死或存在血栓，这是存在争议的。在卵巢蒂扭转的相关国内外文献中已有报道针对发黑的附件解旋后并未增加血栓或肺栓塞风险。我们对该患者左输卵管切除前解旋的目的是尽可能避免过多的电凝并损伤骨盆漏斗韧带内的卵巢血管影响卵巢卵血供及功能。
总结
输卵管积脓及附件扭转均是妇科常见的急腹症，通过对患者病史采集，体格检查，辅助检查可初步诊断。但输卵管积脓合并扭转临床并不多见，本例患者若单纯考虑输卵管积脓，行药物保守治疗后腹痛明显缓解，也可暂不考虑手术治疗，但结合患者入院时单纯腹痛，体温、血象及血CRP均正常，不排除有附件扭转可能，而扭转一经诊断，应尽快手术探查明确，以防止卵巢受累发生缺血坏死或输卵管管壁坏死破裂，发生大出血危及生命。输卵管积液或积脓是输卵管扭转的高危因素，故各年龄段妇女均应加强常规体检，争取早发现，早治疗。在盆腔炎尤其是输卵管积液/脓诊疗过程中要充分考虑后续输卵管扭转的可能性，跟患者进行良好沟通，积极手术处理持续存在的输卵管积液可有效降低此类患者发生输卵管扭转等急腹症的风险，改善患者的生活质量。
参考文献略。
