严重脓毒血症，EB病毒感染伴多种并发症一例
【一般资料】
女性，13岁，学生
【主诉】
女性,13岁,学生
发热2天
【现病史】
该患于入院前2天无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，每日1-2次，予布洛芬颗粒0.2g口服体温可降至正常，但下降缓慢，发热开始时伴有明显寒颤及头晕，无头痛，无抽搐，无皮疹，无耳痛，无咳嗽，无腹痛及腹泻，无关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛；入院前1天夜间来我院就诊，归家后给予阿奇霉素糖浆0.2g口服对症治疗1次，发热无缓解；为进一步诊治再次***，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。发病来患儿一般状态较好，进食及睡眠可，二便正常，无消瘦、乏力及盗汗等症。
【既往史】
患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
【查体】
T:38.9℃，P:114次/分，R:28次/分，BP:110/59mmHg。神志清，精神略不振，呼吸稍促，面色略白，咽部充血，双扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。
【辅助检查】
1.血常规：白细胞9.03×10^9/L，中性87.61％，淋巴9.12％，单核3.00%，血色素111g/L，血小板242×10^9/L，CRP：39.6mg/L 2.新型冠状病毒核酸检测阴性 3.血气分析回报（静脉血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L 4.呼吸道病毒五联检：肺炎支原体IgM抗体阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体阴性、肺炎衣原体IgM抗体阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性、腺病毒IgM抗体阴性。 5.降钙素原测定(定量)：降钙素原(PCT)40.11ng/ml。 6.流感病毒三联检：流感病毒A型Igm抗体阴性、副流感病毒IgM抗体阴性、流感病毒B型IgM抗体阴性。 7.细菌抗体测定(金标法)：结核分支杆菌IgM抗体检测IgM阴性(-)、结核分支杆菌IgG抗体检测IgG阴性(-)。 8.EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM0.11COI、EB病毒核心抗原IgG94.00U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG246.00U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM58.10U/ml。 9.肺炎支原体检测IgG、IgM（2项）：肺炎支原体IgG抗体11.60、肺炎支原体IgM抗体0.19。 10.红细胞沉降率(ESR仪器法)：红细胞沉降率测定29.97mm/h。 11.铁测定(化学法)：铁3.15umol/L。 12.ASO：抗链球菌素O4.90U/ml。 13.肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶20.5U/L、天门冬氨酸氨基转移酶26.6U/L、总蛋白54.4g/L、肌酸激酶453.6U/L、肌酸激酶同工酶MB12.0U/L、肌红蛋白158.10ug/L。 14.钾钠氯钙离子测定(4项)：钾3.33mmol/L、钠137.0mmol/L、氯105.8mmol/L、钙2.04mmol/L。 15.葡萄糖测定(随机)：葡萄糖8.83mmol/L。 16.肾功测定(6项)：肌酐74.30umol/L、二氧化碳17.98mmol/L、胱抑素C1.05mg/L。 17.心电图：窦性心动过速。 18.凝血项测定(4项)：凝血酶原时间13.80s、国际标准化比值1.20、活化部分凝血活酶25.10s、纤维蛋白原4.04g/L、凝血酶时间15.60s。 19.血培养回报：双侧双抽，双侧血瓶皆报阳，双瓶培养为同一细菌；培养检出：大肠埃希菌，G-杆菌，菌落数++++。药敏试验：敏感：头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南；中介：头孢唑林；耐药：庆大霉素、氨苄西林、复方新诺明。真菌D-葡聚糖检测(G试验)：真菌D-葡聚糖检测(G试验)177.69。曲霉菌抗原试验(GM试验)：曲霉菌抗原试验(GM试验)
【初步诊断】
1.严重脓毒症；2.EB病毒感染；3.轻度贫血；4.低钾血症；5.呼吸性碱中毒（失代偿）；6.铁缺乏；7.低蛋白血症。
【诊断依据】
（一）严重脓毒症：1.发热2天；2.查体：咽部充血；3.辅助检查：降钙素原(PCT)40.11ng/ml。 （二）EB病毒感染：1.辅助检查：EB病毒衣壳抗原IgG246.00U/ml、EB病毒衣壳抗原IgM58.10U/ml。 （三）轻度贫血：1.查体：面色略白；2.辅助检查：血常规：血红蛋白101.0g/L、红细胞压积29.80%、红细胞平均体积79.72fL、平均血红蛋白量27.00pg、平均血红蛋白浓度339.00g/L。（四）低钾血症：钾3.33mmol/L。 （五）呼吸性碱中毒（失代偿）：1.辅助检查：血气分析回报（静脉血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L。 （六）铁缺乏：1.辅助检查：铁3.15umol/L。 （七）低蛋白血症：1.辅助检查：肝功：总蛋白54.4g/L，白蛋白32.6g/L。
【鉴别诊断】
1.重症肺炎：患儿以高热、寒颤为主要表现，入院查炎症指标提示患儿为重症感染，需注意重症肺炎可能，但患儿病史短，入院后继续观察呼吸道症状，肺CT检查否定此疾病。 2.化脓性关节炎：患儿入院后查体四肢活动自如，无关节红肿及疼痛，暂不支持化脓性关节炎诊断。 3.种树神经系统感染性疾病：患儿入院后精神状态较好，神志清，无头痛及呕吐表现，查体颈软，神经系统检查未见异常，病理征阴性，暂不支持中枢神经系统感染性疾病，必要时查脑脊液协助诊治。4.泌尿系统感染：患儿以发热、寒颤为主要表现，入院查降钙素原明显升高，肾功肌酐略升高，需注意泌尿系统感染性疾病，询问患儿病史无尿频、尿急、尿痛表现，暂不支持泌尿系统感染，可进一步完善尿培养检查明确诊断。 5.I型糖尿病：患儿入院查血糖高于正常，考虑为应激性血糖升高，择期复查，暂时不考虑此项诊断。
【诊治经过】
入院后给予阿奇霉素0.5g、炎琥宁0.24g，各静点1次，美罗培南1g/次、q8h静点抗感染治疗7天，利奈唑胺0.6g/次、q12h静点抗感染治疗2天，入院第8天换用注射用头孢曲松2g/次，日1次静点抗感染治疗9天。入院第1天查患儿有高热、寒颤表现，入院查降钙素原明显升高，肝功白蛋白及总蛋白低痛及反跳痛阳性，肠鸣音活跃，完善肝胆脾、腹部及右下腹彩超未见明显异常，请外科会诊，考虑患儿腹部疼痛不除外为高热引起胃肠功能紊乱或腹腔内淋巴结炎可能，建议继续抗炎等治疗。根据患儿症状、体征及辅助检查，提示患儿为严重脓毒症，予美罗培南按每次1g，q8h静点抗感染，同时需提请药事委员会批准。入院第2天，患儿共发热4次，体温最高41℃，热时伴有寒颤，查血离子血钾仍低，CRP较前升高，血常规白细胞较前升高，分类中性为主，血红蛋白较前升高，降钙素原较前下降；尿常规隐血+，酮体+，便常规正常。患儿复查血钾仍偏低，加用枸橼酸钾颗粒口服补钾治疗，再复查；尿常规酮体阳性，考虑与患儿进食差有关，为饥饿性酮体，尿隐血阳性，考虑与发热有关。患儿复查降钙素原下降不理想，拟联合利奈唑钠静点抗感染治疗。入院第3天，患儿发热2次，体温最高40.3℃，发热热峰较前下降，次数较前减少，热时无寒颤，无头晕及头痛，无腹痛及尿频、尿急等症。入院第4天发热2次，体温最高39.2℃，停利奈唑安静点。入院第5天，患儿发热1次，体温最高38℃，出现咳嗽，且次数渐增多，给予布**雾化吸入缓解呼吸道症状，查类风湿因子正常，肝功正常，血离子均正常，血糖正常，肾功正常，降钙素原较前下降，CRP较前下降，血常规白细胞较前恢复正常，分类中性为主，曲霉菌抗原检测阴性，真菌D-葡聚糖检测升高；血培养回报：双侧双抽，双侧血瓶皆报阳，双瓶培养为同一细菌，培养检出：大肠埃希菌，G-杆菌，菌落数++++，药敏试验：敏感：头孢曲松、美罗培南、亚胺培南。根据患儿血培养阳性，故诊断大肠埃希菌败血症成立。 修正诊断：1.大肠埃希菌败血症；2.严重脓毒症；3.轻度贫血；4.低钾血症；5.呼吸性碱中毒（失代偿）；6.EB病毒感染；7.真菌感染；8.铁缺乏。患儿病情好转，停一级护理，改为二级护理。入院第6天，患儿体温恢复正常，咳嗽频繁，伴咽痛，给予开喉剑喷喷剂外用对症，完善肺CT:肺野透光度良好，双肺未见异常密度影。入院第7天，患儿体温正常，咳嗽好转，72小时观察结核菌素试验结果：阳性，硬结直径平均11.5mm，无水泡、坏死。入院第8天复查降钙素原较前下降，CRP较前下降，血常规白细胞及分类正常，血红蛋白较前恢复正常，肝功谷丙转氨酶升高，肾功正常，肺炎支原体阴性。患儿肝功谷丙转氨酶升高，诊断肝功能异常成立，予水飞蓟宾胶囊、葡醛内酯片口服保肝降酶治疗。炎症指标较前好转，提示治疗有效，上级医师指示降级治疗，予进口头孢曲松2g/次，日1次静点抗感染治疗。入院四11天，复查血培养回报：双侧双抽，右侧血瓶报阳，培养结果凝固酶阴性葡萄球菌，污染可能大。入院第15天，复查血培养：双侧双抽，均培养阴性。入院第16天复查肝功、肾功、尿常规正常，血常规白细胞及分类正常，CRP正常，降钙素原正常，真菌D-葡聚糖检测阴性，血沉仍高于正常。患儿现入院治疗16天，目前无发热，偶有咳嗽，无头晕及头痛，无皮疹，无腹痛，无尿频、尿急等症，连续两次血培养结果阴性，炎症指标较前恢复正常，考虑疾病临床治愈
【诊断结果】
1.大肠埃希菌败血症2.严重脓毒症3.轻度贫血4.低钾血症5.呼吸性碱中毒（失代偿）6.EB病毒感染7.真菌感染8.铁缺乏9.低蛋白血症10.急性支气管炎11.肝功能异常
【分析总结】
患儿培养出大肠埃希菌为革兰阴性杆菌，大多发生在泌尿系感染的患者中，或发生于腹腔感染及盆腔感染的基础上，可有高热、呕吐、腹泻、咳嗽、烦躁、惊厥、肝脾肿大、皮疹等全身症状，主要特点为细菌毒素引起的全身感染中毒症状；72小时观察结核菌素试验结果：阳性，硬结直径平均11.5mm，无水泡、坏死。患儿结核菌素试验结果阳性，但入院查结核分支杆菌IgG抗体及IgM抗体检测均阴性，肺CT未见结核灶，故考虑患儿阳性结果为接种卡介苗可能。脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应，可分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克；严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床常见于败血症、肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系感染、脑膜炎、脓肿等，其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有阳性血培养结果，仅45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。脓毒症常见并发症包括休克、急性肺损伤、应激性溃疡、深静脉血栓、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭等。该患儿目前诊断严重脓毒症，治疗需积极抗感染，积极预防及治疗并发症的发生。
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