会“说谎”的肌钙蛋白
肌钙蛋白
肌钙蛋白（Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，位于收缩蛋白的细肌丝上，在肌肉收缩和舒张过程中起着重要的调节作用；含有3个亚型：快反应型、慢反应型和心肌肌钙蛋白（cTn）。前两者与骨骼肌相关，而心肌肌钙蛋白则仅存在于心肌细胞中，是由肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成的络合物。cTnT和cTnI是心肌细胞特有的抗原，在心肌细胞损伤时从心肌纤维上降解下来。血清中cTn升高反映了心肌细胞受损，其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱。
TnT分子量为 37KD，是原肌球蛋白结合亚基。有三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白T（sTnT）包括快骨骼肌型和慢骨骼肌型，此外还有心肌型。心肌肌钙蛋白T（cTnT）的大部分是以C-T-I的复合物形式存在于细丝上，6%—8%以游离的形式存在于心肌细胞浆中。因cTnT与骨骼肌TnT的基因编码不同，骨骼肌中无cTnT的表达。cTnT相对于两种骨骼肌亚型有40%的不同源性。cTnT分子稳定、亲水、特异性抗原决定簇的反应性好。目前所用的单克隆抗体为对心肌特异的捕捉抗体和标记抗体。
TnI存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白I（sTnI）中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它们具有相似的分子量（20KD），但二者之间的氨基酸序列约存在40%的差异；第三种为心肌型。心肌肌钙蛋白I（cTnI）与骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差异。但人的eTnI氨基末端比sTnI多31个amino acid，使其molecular weight达到22KD，这种独特的顺序使之具有较高的心肌特异性，有助于制备相应的单克隆。cTn是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中，心肌损伤时释放到血循环中后，cTnI-C-T可进一步分解为cTnI-C复合物和游离cTnI。故血循环中除cTnI C-T、游离cTnI外还有cTnI-C，而且cTnI-C是其在血液中的主要形式。其代谢产物由肾脏排出体外。
TnC分子量为18KD，是Ca结合亚基，每个分子结合2个Ca。心肌和骨骼肌的TnC结构相同。
由于cTnT和cTnI与骨骼肌中的异质体分别由不同基因编码，具不同的氨基酸顺序，有独特的抗原性，故它们的特异性要明显优于CK—MB同工酶。心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。由于它们在正常血清中含量极微，在AMI时明显增高，且增高倍数一般都超过总CK和CK-MB的变化。cTnT和cTnI由于分子量小，发病后游离的cTn从心肌细胞浆内迅速释放人血，血中浓度迅速升高，其时间和CK—MB相当或稍早。虽然肌钙蛋白半寿期很短（cTnT 2小时，游离cTnI的半寿期据报道为2h～5d不等），但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，故它兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。故目前cTn已有逐渐取代酶学指标的趋势。肌钙蛋白的测定主要采用双抗体夹心的免疫学方法，检测方法则包括化学发光以及电化学发光等。
5%-8% 的cTnT分布于心肌细胞胞浆，为游离的胞浆蛋白，92% ～95% 结合于细肌丝中，为结合的结构蛋白；3% 的cTnI分布于心肌细胞胞浆中，97%与心肌结构蛋白结合。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭破坏时，游离型cTnI和cTnT可首先迅速从细胞中释放入血，随后结合于心肌结构蛋白中的结合型cTnI和cTnT逐渐分解，缓慢释放入循环血中，从而解释了以心肌细胞受损为表现的疾病，如急性心肌梗死(AMI)，cTnI和cTnT在循环血中较早出现并能持续较长时间的原因。
“去看一眼肌钙。”如实说。想必每一个在心血管病房轮转过的小大夫都听过上级大夫的这句话。胸闷憋气的临床症状、ST-T段异常改变的心电图加上升高的肌钙蛋白便组成了心肌缺血的一条完美证据链。
在循证医学大行其道的今天，经验可以用来判断，但诊断一定要有证据，今天我们就来说一说心肌缺血诊断中“最可信”的肌钙蛋白。
任何实验室检查结果都会有假阳性，肌钙蛋白当然也不能避免。目前医院检验科检测肌钙蛋白主要用化学发光法，首先将与碱性磷酸酶结合的单克隆抗cTnI抗体与病人血样本加入到一个容器内，间隔一段时间后，再加入有抗cTnI单克隆抗体的磁性微粒，先后加入的两个cTnI抗体分别与TnI在不同的位点结合。通过冲洗，与磁性微粒结合的那部分复合物被磁场吸住，最终保留于容器内。之后向反应容器内加入一种能够被碱性磷酸酶催化的发光底物，在复合物中碱性磷酸酶的催化作用下，产生发光效应。最后通过测定复合物发光强度，间接地检测出肌钙蛋白的浓度。
检验过程中，有哪些因素会对结果产生影响
1、异嗜性抗体
一些人在被兔子、狗、老鼠咬伤去医院打完狂犬病疫苗和免疫球蛋白之后，再去抽血检测肌钙蛋白便会出现肌钙蛋白假阳性的情况，就是因为某些动物或动物产品会因为携带细菌、病毒或其它不明原因导致人体产生抗动物异嗜性抗体，由于实验中的抗肌钙蛋白抗体大多为动物源性，这些人体产生的干扰抗体也可与抗肌钙蛋白抗体结合形成复合物，模拟肌钙蛋白的作用，出现肌钙蛋白假阳性。当怀疑患者存在异嗜性抗体时，可应用嗜异性抗体阻滞剂排除其影响再进行测量。
2、碱性磷酸酶
作为发光底物的催化剂，碱性磷酸酶是人体自身存在的物质，如果患者存在肝胆系统疾病如阻塞性黄疸、病毒性肝炎或肝硬化等，会出现内源性碱性磷酸酶升高的情况，加入发光底物后，过量的碱性磷酸酶催化发光底物反应，而导致发光强度增强，出现肌钙蛋白假阳性。
3、类风湿因子
类风湿因子是针对人体免疫球蛋白G的自身抗体，对于肌钙蛋白，类风湿因子可以发挥和异嗜性抗体相似的作用，因此，患有结缔组织病的患者有不少都会存在检测肌钙蛋白假阳性的情况。
4、其它
标本溶血、标本中含有血凝块等因素均有可能导致肌钙蛋白假阳性。
以上我们可以发现除了存在心肌缺血可以不引起TnI升高的情况，也有很多种不会导致心肌损伤的疾病可以引起TnI的升高。由于真正的肌钙蛋白升高往往预示着患者的预后不佳，因此当排除了肌钙蛋白假阳性升高的可能性后，一定要寻找肌钙蛋白升高的真正病因进行治疗。
