关于产科DIC的肝素治疗介绍
肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。
（1）适应证：诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。
①血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。
②血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。
③顽固性休克，休克与失血不成比例。
④血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。
⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。
（2）禁忌证：
①有显著的出血倾向或潜在的出血病。
②结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。
③手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。
④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。
（3）产科并发症中肝素的应用：结合产科播散性血管内凝血多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。
①胎盘早期剥离：其主要症状为显性和隐性出血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内，胎死宫内的百分率国外为0.12%，北京妇产医院为0.17%～0.23%。血小板减少，低纤维蛋白原血症。国内外一致认为在大量输血，输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快结束分娩，胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常，无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L。但也有在未娩前给小剂量肝素25mg未增加产后出血的报道。
②胎死宫内：1959年Pritchard报道，胎死宫内滞留子宫4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%。所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素，待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。
③感染性流产和流产：感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失。各种流产包括中期妊娠引产，发生DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国加州一个工业城市Ingwood医院（1980～1981）的报道：吸引刮宫DIC发生率为8/10万，扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万，高张盐水引产DIC发生率为658/10万。我国虽无详细统计数字报道，据北京医学会北京几家大医院的统计（1983），虽高张盐水引产早已废弃，但芫花和天花粉蛋粉蛋白（天花粉）引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。
④休克：产科较多见是出血性休克，一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心、脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量，输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环，肝素在酸中毒时需加大量。
⑤羊水栓塞：虽然不常见，但病死率可高达80%，主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇，在产房就地施子宫切除术，挽救了病人。并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。
（4）肝素的用量和用法：一次量可按每千克体重0.5～1mg计算[每（mg）相当于125U]。静脉滴注可立即生效，但有效时间短，需持续静脉滴注或每4～6小时给药1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，静脉快速滴注后即以100～200mg加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注。产科播散性血管内凝血因多发生在分娩过程，在胎儿、胎盘和稽留胎物娩出后，外源性促凝物质清除，凝血现象可自然缓解，故肝素多采取间断滴注，在无化验室结果前首次可采取半量25mg滴注。肝素一般在4～6h排泄，但在肾损害者，其半衰期可延长。使用过程要求凝血时间维持在15～30min之内，若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用。否则一直应用到病情好转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。
肝素主要的不良反应是出血。1996年加拿大Turpie医师在第二界长城国际介入性心脏病研讨会上报道，肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能。除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合，降低了与抗凝血酶Ⅲ的结合，这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量效果关系和病人对肝素耐药的主要原因。肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合，是肝素清除的剂量依赖机制，所以肝素存在明显的局限性。而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白、内皮细胞、血小板结合的少，其清除机制不具有剂量依赖性，所以它比肝素具有更好的剂量效果关系，因此其出血的不良反应很少。期待低分子量肝素早日推广使用。
目前低分子量肝素尚未推广使用，肝素没有直接的抗凝效应，需与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合发挥抗凝作用，如患者体内原有ATⅢ水平较低或在DIC病程中明显消耗，则影响肝素的效应，故应补充新鲜冰冻血浆的滴注，其内含ATⅢ量颇丰可与肝素协同作用，如发现所用肝素过量，可用硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）对抗，1mg硫酸鱼精蛋白（鱼精蛋白）静脉注射可对抗1mg肝素。
疗效观察，最简单的判断方法是血小板计数的动态检测，或动态监测ATⅢ水平。
